Bloqueo ecográfico del plexo braquial a nivel infraclavicular
C. del Olmo - Hospital de Asepeyo, Madrid.
1. ECÓGRAFO
Repase la anatomía de la zona
Sonda: lineal de alta frecuencia 10-15 MHz
Profundidad del campo: El paquete vasculo-nervioso axilar se sitúa 1-2 cm. por debajo de la piel. Estableceremos la profundidad del campo en 2-3cm.
Foco: 1cm. por debajo de nuestro objetivo
2. POSICIÓN DEL PACIENTE Y COLOCACIÓN DE LA SONDA
- Decúbito supino con el brazo en abducción 90º y flexión del antebrazo (imagen 1)
- Sedaremos adecuadamente al paciente
- Realizaremos asepsia de la zona y aplicaremos abundante gel
- Colocaremos nuestra sonda a nivel del hueco axilar, transversal al eje longitudinal del brazo (imagen 2).
Imagen 1 - Imagen 2
Orientación de la sonda: Es fundamental establecer la orientación de nuestra sonda. Cada examinador puede establecer la suya propia. Nosotros la orientamos de forma que lo que está por encima de ella , en la imagen ecográfica es izquierdo y lo que está por debajo es derecho (imagen 3).
Todas las imágenes ecográficas que aparecen este capítulo tienen esta orientación.
Imagen 3
Lo habitual es que el nervio mediano y el nervio musculocútaneo se sitúen por encima de la arteria (en la imagen ecográfica aparecerán a la izquierda), el cubital y radial inferiores a ella (se situaran en la parte derecha de la imagen ecográfica)
3. IMAGEN ECOGRÁFICA
Imagen 4
Las estructuras que vamos a visualizar son :
Arteria Axilar. Punto de referencia fundamental, es lo primero que debemos identificar. Situada superficialmente a 1-2 cm de la piel. Se visualiza como una imagen esférica, anecoica, pulsátil y difícilmente compresible (imagen 4).
Vena Axilar. Llama la atención la rica vascularización venosa que existe a nivel axilar, visualizada como imágenes esféricas anecoicas, similares a la arteria y cercanas a ella pero a diferencia de esta no son pulsátiles y se colapsan y desaparecen cuando ejercemos una ligera presión con nuestra sonda. Si queremos ver este plexo venoso debemos evitar comprimir con la sonda.
Nervios: Alrededor de la arteria axilar y más o menos próximos a ella se disponen los tres nervios, mediano, cubital y radial. Se visualizan como estructuras redondeadas u ovaladas, hiperecogénicas o en panal de abeja (imagen 5).
Imagen 5
Plexo axilar infiltrado. AA Arteria axilar
La posición de los nervios alrededor de la arteria no es constante.
Habitualmente ,el nervio mediano se localiza por encima o al mismo nivel que ella; el nervio cubital, puede estar al mismo nivel o inferior a ella y el nervio radial es el de más difícil visualización y suele localizarse inferior a ella (imagen 5) .
El nervio musculocutáneo suele localizarse entre la cabeza corta del bíceps por arriba y el músculo coracobraquial por debajo. Su imagen ecográfica varia desde formas anecoicas (imagen 6) a imágenes en panal de abeja (imagen 7) pudiendo presentar formas redondeadas, triangulares o aplanadas. Las formas anecoicas son mas frecuentes cuando lo localizamos próximo a la arteria, cambiando a formas hiperecogénicas cuando nos alejamos de ella
Imagen 6
AA Arteria axilar
Imagen 7
Músculos: Los musculos que vamos a visualizar son el triceps, el bíceps y el coracobraquial (imagen 4)
Húmero: Localizado en un plano más profundo, se ve como una línea curva hiperecogénica con sombra acústica posterior (imagen 7).
Consideraciones
- La identificación de los nervios la realizamos por medio del neuroestimulador
- Tener en cuenta que una excesiva presión con la sonda puede cambiar la posición relativa de los nervios, así como la de los nervios con los vasos
4. TÉCNICA DE PUNCIÓN
Podemos abordar el plexo con la aguja transversal a la sonda (fuera de plano) (imagen 8) o longitudinal a la misma (en plano) (imagen 9). Nosotros habitualmente lo abordamos en plano, salvo que se trate de la colocación de un catéter.
Imagen 8 - Imagen 9
El abordaje en plano nos obliga en muchas ocasiones a realizar dos punciones, una por encima de la sonda (imagen 10) y otra por debajo (imagen 11). La punción por encima de la sonda nos permite acceder al nervio mediano, al nervio cubital, al intercostobraquial y cutáneo medial (infiltración a nivel subcutáneo) y al musculocutáneo. Sin embargo, desde esta posición no siempre es posible acceder al nervio radial debido a su localización inferior, precisando nueva punción por debajo de la sonda (imagen 11).
Imagen 10
Al entrar con la aguja por encima de la sonda, ésta aparecerá por el lado izquierdo de la imagen ecográfica.
Imagen 11
Al introducir la aguja por la parte inferior de nuestra sonda aparecerá en la imagen ecográfica por el lado derecho. Esta entrada se utiliza para acceder al nervio radial y también, en ocasiones para el acceso al nervio cubital. Podemos observar el trayecto de la aguja (flechas amarillas).
5. TÉCNICA ANESTÉSICA
En la imagen siguiente, vemos el trayecto (flechas) que debe seguir nuestra aguja en el abordaje de los distintos nervios (imagen 12).
Imagen 12
Las flechas amarillas muestran el abordaje del nervio mediano, cubital y a nivel subcutáneo (intercostobraquial y cutáneo medial) Las flechas naranjas muestran el abordaje del nervio radial y del cubital.
Una vez situada nuestra aguja en la proximidad del nervio (identificado por neuroestimulación) el objetivo es depositar el anestésico de forma circunferencial, alrededor del mismo (imagen en donut) (imagen 13-15). Inicialmente, el deposito de anestésico local origina una imagen ecográfica anecoica que cuando pasa el tiempo desaparece, observándose una peor definición de los tejidos.
Imagen 13
Se observa el nervio mediano rodeado de una imagen anecoica correspondiente al deposito del anestésico local.
AA Arteria axilar
Imagen 14
Deposito de anestésico local alrededor del nervio musculocutáneo.
Imagen 15
Deposito del anestésico local a nivel subcutáneo para bloqueo del n. intercostobraquial y del cutáneo medial. Se observa el desplazamiento de la fascia por el anestésico.
6. BIBLIOGRAFÍA
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