Uso perioperatorio de lidocaína intravenosa

Sonia Martín Ventura 

Servicio de Anestesia del Hospital Universitario de Getafe


INTRODUCCÍON

La perfusión de lidocaína intravenosa tiene propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y antiinflamatorias, disminuyendo el consumo de opioides y agentes volátiles, brindando una rápida recuperación de la función intestinal y alta hospitalaria. Los estudios farmacocinéticos garantizan unas adecuadas concentraciones efectivas para los efectos deseados, siendo su toxicidad infrecuente.

Están en fase de estudio otros beneficios en el dolor crónico postoperatorio (minimiza la aparición de hiperalgesia), disfunción cognitiva postoperatoria (fármaco con propiedades neuroprotectoras) y recurrencia del cáncer. La evidencia actual avala su administración en el contexto de la analgesia multimodal debido a sus propiedades inmunomoduladoras sobre el estrés quirúrgico, considerándose un fármaco necesario en la clínica perioperatoria moderna.

 MECANISMO DE ACCIÓN 

La lidocaína es un anestésico local tipo amida que actúa bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje en los tejido neurales, interrumpiendo la transmisión nerviosa; estos canales están formados por una subunidad alfa (existen 9 isotipos de subunidades alfa, unas relacionadas con el dolor neuropático y otras con el dolor inflamatorio) y una o más subunidades beta.

El mecanismo de acción más conocido hasta el momento es como anestésico local; atraviesa la membrana neuronal y pasa a su forma no ionizada por el efecto del pH, uniéndose a la subunidad alfa. La afinidad varía con el estado conformacional del canal, siendo más alta cuando el canal está abierto y baja cuando el canal está cerrado. De esta forma, cuanto mayor es la descarga nerviosa, más número de moléculas ionizadas de lidocaína acceden al lugar de acción, aumentando la capaz de bloqueo.

 Por otro lado, se han visto otras acciones a nivel sistémico: 

  • Antiarrítmico clase 1B. Reduce la entrada de sodio intracelular y previene la sobrecarga de calcio en el miocito.
  • Aumentan los niveles de acetilcolina en el LCR al administrarse por vía intravenosa, provocando una inhibición descendente, una inhibición de receptores de glicina y aumentando la liberación de opioides endógenos proporcionando analgesia.
  • En la médula espinal actúa sobre los receptores NMDA disminuyendo por potenciales postsinápticos, disminuye así la hiperalgesia, la tolerancia a opioides postoperatoria, y modifica la respuesta del dolor.
  • Tiene acciones antiinflamatorias, gracias a la inmunomodulación; interfiere en el proceso de adherencia y migración leucocitaria a través del endotelio, alterando el citoesqueleto o atenuando la liberación de factores quimiotácticos. Bloquea la liberación  de IL-1, IL-1β, TNF α e IL-8 en polimorfonucleares; también disminuye los niveles de IL-6 y la enzima fosfolipasa A2, implicadas en la desintegración de la barrera hematoencefálica, inflamación y daño cerebral.
  • Inhibe la producción de tromboxano A2, inhibiendo la agregación plaquetaria, por lo que reduce la posibilidad de trombosis venosa.
  • Finalmente, se han descrito propiedades antioxidantes sobre la producción de radicales libres mitocondriales.

FARMACOCINÉTICA Y TOXICIDAD 

La lidocaína es un fármaco básico débil (pKa 7,9) y poco hidrosoluble. Al administrarse por vía intravenosa, se distribuye en los órganos altamente vascularizados; el volumen de distribución es aproximadamente 91 L/kg.
El 40% de la dosis es extraída por el pulmón temporalmente, ya que el pH es menor que el del plasma (esto reduce la posibilidad de intoxicación accidental en los primeros minutos de la administración intravenosa).
Hasta el 80% se encuentra unido a proteínas plasmáticas (albumina y α-1 glicoproteína, que aumenta en el postoperatorio, especialmente en ancianos)

Se metaboliza en el hígado por el sistema P450 (CYP3A4). Sus metabolitos son activos pero menos potentes para bloquear los canales de sodio; la monoetil-glicina-xilidida tiene el mismo potencial antiarrítmico y convulsivo que la lidocaína, sin embargo es rápidamente metabilizado a glicina-xilidida, que tiene menor actividad.
El aclaramiento es aproximadamente 0.85 L/kg/h. Excreción renal (10% de forma inalterada).

La vida media es de 1,5-2 horas después de la administración del bolo inicial (en pacientes obesos se puede prolongar 3 horas). Durante la perfusión continua, la vida media se puede prolongar más de 3 horas después de 24 horas de infusión y 6,9 horas después de 48 horas de mantenimiento. Es importante recordar el riesgo de acumulación del fármaco durante la administración continua, motivo por el cual hay que disminuir la dosis con el tiempo.

Los efectos adversos y la toxicidad son extremadamente raros en perfusiones controladas (dosis inferiores a 5 µg/ml). Los factores que influyen en las concentraciones plasmáticas son la dosis y la velocidad de perfusión, el estado ácido-base, la hipoalbuminemia y la función hepática y renal. La clínica son signos y síntomas sobre el SNC y cardiovascular (más infrecuentes). En los pacientes despiertos se manifiesta con entumecimiento lingual, sabor metálico, mareo y tinnitus. Cuando las concentraciones son > 10 ug/ml aparecen convulsiones y progresión al coma.

Pautas de administración
La dosis utilizada normalmente es un bolo inicial de 1 mg/kg seguido de una perfusión continua de 2 mg/kg/h (está indicada la disminución del 50% de la dosis cada 6 horas). No está claro si prolongar la perfusión durante 24-48 horas más aporta claros beneficios.
Con estas dosis, se obtienen concentraciones plasmáticas de 2 µg/ml (aprox), considerándose dosis tóxicas 5 µg/ml. Estos valores obtenidos son suficientes para atenuar las respuestas simpáticas y disminuir el dolor y los requerimientos anestésicos.

 

APLICACIÓN CLÍNICA 

Lidocaína en dolor agudo postoperatorio: Estudios aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas avalan el uso de lidocaína intravenosa numerosos procedimientos quirúrgicos. Ha demostrado disminuir el dolor según la escala visual analógica (EVA) en las primeras 24 horas postoperatorias, así como los requerimientos de opioides y la incidencia de íleo postoperatorio.

  • Cirugía abdominal laparoscópica: colectomía, colecistectomía, gastrectomía, apendicectomía y cirugía bariátrica. Intervenciones incluidas en protocolos ERAS.
  • Cirugía abdominal abierta y colorrectal.
  • Procedimientos urológicos: nefrectomía y prostatectomía vía laparoscópica.
  • Cirugía de tórax. Disminución del dolor y consumo de opioides.
  • Mastectomía radical por cáncer de mama. Disminuye el área de hiperalgesia.
  • Procedimientos ambulatorios de cirugía general, endocrina, de mama, ginecológica, plástica y otorrinolaringológica

Lidocaína en dolor crónico postoperatorio: Queda demostrada la hiperalgesia inducida por opioides (remifentanilo, fentanilo y morfina) y el desarrollo de dolor crónico postoperatorio. Se especula que la implementación de estrategias farmacológicas que disminuyan la intensidad del dolor agudo postoperatorio y los requerimientos de opioides podría evitar la progresión de hiperalgesia.

Lidocaína en la disfunción cognitiva postoperatoria: Hablamos de disfunción cognitiva como el deterioro moderado-severo de la capacidad intelectual, relacionado con una respuesta neuroinflamatoria inadecuadamente resuelta. El consenso actual es desarrollar estrategias que eviten el daño neuronal. La perfusión de lidocaína iv disminuye el requerimiento de agentes volátiles (sevo y desflurano) disminuyendo la exposición en tiempo y concentración.
Además, el dolor también es un factor de riesgo para el desarrollo de disfunción cognitiva; por lo tanto, con la disminución del dolor y los requerimientos de opioides e inhalatorios, la incidencia de disfunción cognitiva debería ser menor.

Lidocaína en la recurrencia del cáncer: La evidencia más actual parece demostrar que la lidocaína podría disminuir la recurrencia del cáncer mediante efectos indirectos modulando la respuesta inflamatoria ocasionada por el estrés quirúrgico y la menor exposición a opioides e agentes inhalatorios. Asimismo, también tiene otros efectos más directos mediados por acciones moleculares específicas sobre células cancerígenas.  

El fenómeno CELEX (celular excitability) es una hipótesis de progresión metastásica tumoral; se sabe que las células tumorales expresan canales de sodio voltaje dependientes en gran variedad de carcinomas (mama, cuello uterino, colon, pulmón, piel, ovario y próstata). La activación de estos canales ha demostrado aumentar el poder metastásico debido a una mayor motilidad e invasión; de esta manera las células tumorales se comportan como “eléctricamente excitables” tornándose hiperactivas y adquiriendo agresividad.

 

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