Brilma Modificado ¿Nuevo abordaje del dolor postoperatorio en cirugía abierta supraumbilical?

M. Teresa Fernández Martín

Hospital Medina del Campo. Valladolid


INTRODUCCION
El bloqueo BRILMA modificado es un bloqueo fascial descrito en 2015 como técnica analgésica para cirugía supraumbilical, tomando como referencia el bloqueo de las ramas cutáneas (BRILMA) para cirugía no reconstructiva de mama. Consiste en la administración de anestésico local en el espacio fascial entre el músculo serrato anterior y el intercostal externo a nivel de la octava costilla. La finalidad es conseguir el bloqueo de las ramas cutáneas laterales y anteriores de los últimos nervios intercostales(T7-11), encargados de la inervación de la pared abdominal superior.

ANATOMIA
Los nervios intercostales son los nervios somáticos que surgen de las divisiones anteriores de los nervios espinales torácicos desde T1 hasta T11. Estos nervios, además de inervar la pared torácica, también suministran inervación a la pared abdominal, a la pleura y el peritoneo.

Los nervios intercostales se pueden dividir en:

• Los dos primeros nervios intercostales (T1 y T2) además de inervar el tórax también dan
ramas al plexo braquial.
• Los nervios intercostales restantes (T3-T6) inervan sólo la pared torácica.
• Los cinco nervios intercostales más bajos (T7-T11) inervan el abdomen y el peritoneo (Figura 1): Las divisiones anteriores de estos nervios intercostales torácicos se continúan
anteriormente desde los espacios intercostales hacia la pared abdominal, por lo que
también se denominan nervios toracoabdominales. Inervan el músculo recto del abdomen y terminan como ramas cutáneas anteriores del abdomen que recogen la sensibilidad cutánea a la pared abdominal anterior. Los nervios intercostales inferiores también inervan los músculos intercostales y la musculatura de la pared abdominal anterior. Figura 1.

inervación de la pared abdominal superior
Figura 1. Inervación de los nervios intercostales T7-11.
 Complete Anatomy´18

SONOANATOMIA
En la mayoría de los casos, no es posible visualizar ecográficamente los nervios intercostales en su trayecto por el ángulo costal, por lo que los músculos intercostales, las costillas y la pleura son referencias importantes que se reconocen fácilmente y conducen a ellos.

Utilizando un transductor lineal de 6-13 MHz colocado de forma perpendicular al eje longitudinal de un arco costal, observamos desde la superficie: Figura 2
- piel y tejido celular subcutáneo
- musculo serrato anterior
en la imagen ecográfica, las costillas aparecen como estructuras ovales densas y oscuras con una superficie brillante (periostio).
- Entre las costillas se visualizan los músculos intercostales. Habitualmente el paquete
neurovascular intercostal se encuentra entre el músculo intercostal interno y el músculo
intercostal íntimo. Los vasos dentro del paquete neurovascular colateral localizado en el
margen superior de la costilla inferior pueden ser visibles usando Doppler color (Figura 2.a).
- Entre los dos arcos se encuentra una línea menos hiperecogénica que es la pleura y por
debajo de ella se observa una imagen homogénea que se corresponde con el parénquima
pulmonar.


Figura 2. Sonoanatomía: S. músculo serrato; mcis. músculos intercostales.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Con el paciente en decúbito supino, colocamos el brazo en abducción 90º. El aparato de
ultrasonidos se coloca a la cabecera o al otro lado del paciente, con la pantalla a la altura y rotación que nos permita una adecuada ergonomía. Al ser un bloqueo superficial ajustaremos la profundidad de la imagen sobre 2-4 cms.

Para realizar el bloqueo se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia 7 - 15 MHz que se coloca en el eje longitudinal de la pared torácica a nivel de la línea media axilar hasta localizar la octava costilla.

Se realiza un abordaje en plano, de caudal a cefálico con una aguja > 80 mm, que se introduce en la piel a 1cm aproximadamente del borde inferior de la sonda. (Figura 3)

Figura 3. Abordaje del bloqueo BRILMA modificado.

La aguja se hace progresar, siempre bajo visión ecográfica, hasta que la punta de la misma alcanza el espacio fascial entre el músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo, a nivel de la octava costilla (Figura 4) donde se realiza la administración del anestésico local. Se debe comprobar la difusión del anestésico local por el espacio fascial. (Figura 5)

Figura 4.Imagen ecográfica: ms, músculo serrato; c8, octava costilla y mic, músculo intercostal.

 

Figura 5.Imagen ecográfica de la difusión del anestésico local por el espacio fascial.

 

Con la hidrodisección cefálica se logra una mayor difusión y cobertura del anestésico local, por lo que se debe administrar la dosis adecuada sin sobrepasar la dosis máxima. 3 ml AL por cada segmento a bloquear (Dosis max 0,3 ml/kg: levobupivacaína 0,25-0,5%, Bupi 0,25% + epinefrina o ropivacaína 0,2%). Se puede colocar catéter en la fascia para analgesia continuada.

INDICACIONES CLINICAS
En los estudios realizados hasta el momento, se ha demostrado la efectividad del bloqueo BRILMA modificado para analgesia intra y postoperatoria en cirugías con incisiones supraumbilicales. Forma parte de los componentes de una estrategia multimodal, ya que, aunque proporciona analgesia para piel, subcutáneo y peritoneo parietal, no es efectivo para el control del dolor visceral.

Indicaciones:
- Cirugías con incisión en la línea media: hernias umbilicales, eventraciones.
- Cirugías con incisión subcostal o pared lateral: colecistectomía, hepatectomía, nefrectomía, eventraciones…
- Cirugía laparoscópica.

CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas del bloqueo BRILMA modificado incluyen:
- Negativa del enfermo
- Infección y anormalidad en la región de punción.
- No conocer las técnicas de abordaje y/o la anatomía básica para realizar el bloqueo.

En pacientes con alteraciones de la coagulación puede ser una alternativa a las técnicas centrales y se debe valorar el riesgo-beneficio de cada paciente. Se debe tener en cuenta que las alteraciones en la coagulación severas son una contraindicación para el uso de la técnica, ya que se incrementa el riesgo de hematoma.

COMPLICACIONES
Existe el riesgo potencial de toxicidad asociada al anestésico local y daño inadvertido de alguna víscera. Sin embargo, no existen complicaciones reportadas en la literatura.

Las complicaciones potenciales pueden ser:
- Infección: se debe utilizar una técnica aséptica.
- Dolor en el lugar de punción.
- Laceración muscular.
- Neumotórax
- Toxicidad del anestésico local
- Bloqueo intercostal puro, no entre las fascias serrato-intercostal externo.
- Técnica fallida.

CONSIDERACIONES
• Valorar de manera adecuada las indicaciones de la técnica.
• Realizar el abordaje siempre bajo visión ecográfica: punción, trayecto y difusión del
anestésico local.
• El abordaje en plano permite una visualización adecuada de la aguja y disminuye las posibles complicaciones (neumotórax, bloqueo intercostal único).
• La efectividad del bloqueo es más dependiente del volumen que de la concentración.

BIBLIOGRAFIA
1. P. Diéguez García, M. Fajardo Pérez, S. López Álvarez, P. Alfaro de la Torre, A.P. Pensado Castiñeiras. Abordaje guiado por ultrasonidos de los nervios intercostales en la línea media axilar para cirugía de mama no reconstructiva y de la axila. Rev Esp Anestesiol Reanim,2013; 60: 365-370
2. W.M. Rozen, T.M. Tran, M.W. Asthon, M.J. Barrington, J.J. Ivanusic, G.I. TaylorRefining the course of the thoracolumbar nerves: A new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall. Clin Anat, 2008;21 :325-333
3. Fernández Martín MT, López Álvarez S, Mozo Herrera G, Platero Burgos JJ. Bloqueo fascial ecoguiado de las ramas cutáneas de los nervios intercostales: una buena alternativa
analgésica para la cirugía abierta de vesícula biliar. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015;62: 580- 584
4. Fernández Martín MT, López Álvarez S, Pérez Herrero MA. Serratus-intercostal interfascial block as an opioid-saving strategy in supra-umbilical open surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018 May 19;. Epub 2018 may19
5. Fernández Martín MT, López Álvarez S, Fajardo Pérez M, Pérez Herrero M. Serratusintercostal interfascial plane block: alternative analgesia for open nephrectomy?. Minerva Anestesiol. 2018 ;84:872-873