Vía aérea

ANESTESIA LOCAL EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

por M. L. Mariscal, M. L. Pindado, M. Caro

1. INTRODUCCIÓN

El objetivo final de la anestesia local de la vía aérea es permitir una intubación oro o nasotraqueal despierto, en aquellos pacientes que conozcamos o sospechemos que presentan una vía aérea difícil[1] (dificultad para la ventilación y/o intubación).

En la última década, el 30% de los accidentes anestésicos son debidos a problemas en la vía aérea. De ellos, el 60%se producen por una ventilación inadecuada, el 20% por dificultad ó imposibilidad de intubación traqueal y el 20%restante por una intubación esofágica. Las consecuencias de estos acontecimientos son trascendentales, ya que el 75% de los casos terminan en daño cerebral por hipoxia y/o muerte.

Por ello, los anestesiólogos debemos aprender técnicas de intubación alternativas y desarrollar protocolos y algoritmos diagnósticos y terapéuticos para pacientes con intubación difícil.

El manejo de la vía aérea difícil ha evolucionado mucho en los últimos años. En el momento actual el anestesiólogo actualmente dispone de técnicas alternativas a la laringoscopia, que hacen que, ante una intubación difícil, no deba obstinarse en ella si fracasa, sino que deberá utilizar dichas alternativas. De este modo disminuirá la posibilidad de traumatizar la vía aérea y se evitará una situación dramática de peor solución y más estresante para el paciente y el personal sanitario.

En el año 1993 y posteriormente en el 2003, la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología[3,4]) ha definido los términos habitualmente utilizados para diferenciar las posibles situaciones clínicas que se pueden presentar para el manejo de la vía aérea.

Vía aérea difícil:

Es la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado convencionalmente tiene dificultad para ventilar con mascarilla facial, dificultad para la intubación traqueal ó ambas. El fallo de la intubación más el fallo de la ventilación se produce en el 0,01%. Es la situación más dramática que se puede producir.

Dificultad de intubación endotraqueal:

La ASA define este término como la colocación apropiada de un tubo endotraqueal con la laringoscopia convencional que requiera más de tres intentos y/ó más de 10 minutos.

Otra definición de intubación difícil es cuando un anestesiólogo experimentado usando laringoscopia directa requiere:

1. Más de dos intentos con una misma pala; tres intentos en caso de cirugía de urgencia.
2. Un cambio de pala ó una ayuda para realizar la laringoscopia como una guía.
3. El uso de un dispositivo ó técnica alternativa a la intubación por laringoscopia.

Esta definición es independiente del tiempo y el número de intentos y quizás se acerque más a la realidad clínica.

Incidencia de la vía aérea difícil:

• Laringoscopia difícil: 10%.
• Intubación difícil: 1%.
• Fallo de intubación: 0,05%.
• Fallo de ventilación: 0,01-0,03%.

Actualmente, siguiendo los algoritmos internacionales principales de manejo de la vía aérea difícil, tanto el americano[3] (ASA 2003) como el inglés ( DAS[4]: Difficult airway manegement 2004), cuando nos encontramos con una intubación difícil debemos pensar en oxigenar, ventilar y causar el mínimo daño a la vía aérea del paciente y, si es necesario, despertar al paciente y posponer la cirugía para realizar la intubación con el paciente despierto en condiciones de mayor seguridad.

Con el paciente despierto se podría utilizar cualquier dispositivo de vía aérea, siempre que realicemos una adecuada anestesia local de todas las estructuras por las que pasará el dispositivo y una sedación suficiente para que el paciente lo tolere.

Podríamos utilizar laringoscopio convencional, mascarillas laringeas, videolaringoscopios, fibroscopios rígido y flexible. De todos ellos el que más se utiliza y tenemos más experiencia es el fibroscopio flexible[12]. (Fig.1)

Fig. 1

Dispositivos de vía aérea difícil

2. TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL

Para poder realizar la intubación con el paciente despierto precisamos una adecuada anestesia local de todas las zonas por donde vamos a introducir el fibroscopio.

2.1. ANESTÉSICOS LOCALES Y VASOCONSTRICTORES

2.1.1 Los ANESTÉSICOS LOCALES más utilizados en nuestra práctica clínica son:

Cocaina

Es un derivado éster y el único anestésico local con propiedades vasoconstrictoras, ya que impide la recaptación de las catecolamínas por las terminaciones nerviosas adrenérgicas, aumentando sus niveles en sangre y produciendo vasoconstricción.

Se utiliza a concentración del 5%, actúa a los 3-5 min, tiene su máximo pico plasmático a los 60 min. y se metaboliza en 5-6 h. La solución al 10% produce elevada toxicidad sistémica y no se debe administrar.

Hay que tener siempre precaución en los enfermos hipertensos, coronarios, enfermas preeclámpsicas y con déficit de pseudocolinesterasa.

La dosis máxima recomendable de cocaína tópica en cavidad nasal es de 1,5 mgr/Kg. o 100 mgr en el adulto.

Lidocaina

Es un derivado amída y es el anestésico local más usado en el tracto respiratorio. Es vasodilatador y tiene sabor amargo. Se encuentra en preparaciones al 1%, 2%, 5%, gel al 2%, crema al 5% y spray al 10%. La solución más usada en la vía aérea superior es al 5% y su acción dura de 15-20 min. Al 2% es menos efectiva, aunque se puede utilizar en niños y en la vía aérea inferior.

La absorción de la lidocaína es menor en la vía aérea superior que en la inferior debido a su menor área de superficie. La dosis máxima de lidocaína para la anestesia tópica en el tracto respiratorio es de 3mg/kg. En la práctica, dosis de hasta 9,3 mg/kg se han usado sin toxicidad sistémica.

Existen otros anestésicos locales como la benzocaina ó la tetracaina que nosotros no la usamos por su gran toxicidad.

2.1.2 VASOCONSTRICTORES

La mucosa nasal está muy vascularizada y es muy propensa a sangrar siendo necesaria la utilización de anestésico local con vasoconstrictor cuando realizamos una anestesia tópica en la nariz. (Fig: 2)

 

Fig. 2

Lidocaína y oximetazolina

Oximetazolína al 0,1% (Utabón). Es un simpaticomimético que se usa como descongestionante nasal en spray o en gotas siendo tan efectivo como la cocaína para producir vasoconstricción nasal. Si usamos 5-10 gotas (0,5 ml) mezclado con 5 ml de lidocaína al 5% conseguimos buena analgésica y vasoconstricción.

Fenilefrina, agonista alfa que es un poderoso vasoconstrictor.

Nosotros utilizamos una mezcla de Lidocaina 5% (5ml) y Oximetazolina (1-2 ml) en la que empapamos cuatro lentinas, dos para cada orificio nasal.

2.2 TIPOS DE ANESTESIA LOCAL

2.2.1. ANESTESIA TÓPICA

La aplicación directa en las membranas mucosas del tracto respiratorio es un método fácil y efectivo, siendo el más común de todos. Hay diferentes maneras de aplicar la anestesia tópica:

Aplicación directa con jeringa o spray: gel de lidocaína en boca o nariz y lidocaína al 10% en spray en el suelo de la lengua y orofaringe. (Fig.3).

Fig. 3

Aplicación spray lidocaína

Aplicación con gasas ó lentinas: es útil para aplicar cocaína o lidocaína con vasoconstrictor en la cavidad nasal. Se utilizan un rinoscopio y unas pinzas especiales de ORL para meter las lentinas en el fondo de la cavidad nasal (lidocaína 5% 4-5 ml y oximetazolina 0,5-1ml). El anestésico local debe ser depositado en el espacio que existe tras el cornete inferior, a lo largo del suelo de la nariz hasta la coana, consiguiendo anestesiar la nariz y parte de la orofaringe (por gravedad).(Fig.3)

Fig. 4

Aplicación lentinas

Spray as you go[13] (SAYGO): Se utiliza el canal de trabajo del FOB para instilar el anestésico local en la membrana mucosa del tracto respiratorio. Como el canal de trabajo mide 60 cm. de largo y 1,5 mm. de diámetro, si colocamos una jeringa pequeña para hacer la aplicación, posiblemente el anestésico local se quede en el canal, en vez de caer en la mucosa del tracto respiratorio. Para evitar esto se puede hacer lo siguiente: cargar 1,5 ml. ó 2 ml. de lidocaína 5% en una jeringa de 10 ml. y el resto se llena de aire, quedando así una mezcla de aire y lidocaína. De esta manera, se crea una fuerza mayor cuando el émbolo es presionado y la lidocaína cae a la parte distal del canal de trabajo casi en forma de jet. (Fig. 5, 6 )

Fig. 5
Anestesia local ”as you go”

Fig. 6

También se puede instilar el anestésico local a través de un catéter epidural colocado en el canal de trabajo.

Normalmente esta maniobra debe hacerla un ayudante. Puede causar tos y al caer el spray se nublara la visión por el FOB. Se necesita paciencia, administra O2 o que el enfermo respire profundo para recuperar una buena visión.

2.2.2 NEBULIZADORES

Se puede anestesiar el tracto respiratorio con lidocaína a través de un nebulizador[5]. Las partículas mayores de 100 µm se concentrarán en la mucosa oral; las de 60-100 µm en la tráquea y bronquios principales, y entre 60-30 µm en los bronquios mayores.

En el nebulizador se ponen 4-6 ml de lidocaína al 5% y se libera el O2 con flujo de 8 litros. La técnica es fácil de administrar, segura, no invasiva y confortable para el paciente; la tos es mínima o ausente. Es muy útil en pacientes con aumento de la PIC, ojo abierto o columna cervical inestable. Requiere de 20 a 30 minutos para conseguir una buena analgesia.

Podemos anestesiar la vía aérea superior de forma completa con anestesia local, así lo hacemos nosotros en nuestro hospital, evitando los riesgos de los bloqueos nerviosos.

2.3.3 BLOQUEOS NERVIOSOS

Existen un gran número de nervios que inervan la vía aérea y a veces con la anestesia tópica no es suficiente, precisándose un bloqueo específico de cada nervio[6].
Conocer el bloqueo de los siguientes nervios es importante porque son de fácil realización, inicio de acción rápida e importante densidad de bloqueo.

1. Cavidad nasal:

Anatomía:

La cavidad nasal está inervada por múltiples fibras nerviosas, la mayoría deriva de dos orígenes: Ganglio esfenopalatino y nervio etmoidal anterior[10].

Ganglio esfenopalatino: es una pequeña estructura triangular situada en la fosa pterigopalatina que recibe ramas sensitivas del nervio maxilar superior que a su vez procede del nervio trigémino y de este ganglio salen entre otros los nervios palatinos mayor y menor. (Fig. 7)

Inerva a los cornetes nasales y a 2/3 posteriores de tabique nasal.

Nervio etmoidal anterior: es una de las ramas del ganglio ciliar situado en la cavidad orbitaria y es inaccesible a los bloqueos nerviosos.

Inerva al tercio anterior de las narinas.

Fig. 7

Nervios Palatinos

Bloqueo de los nervios palatinos:

Abordaje oral: Se coloca al paciente en decúbito supino con una almohada bajo los hombros y con la boca abierta. Se precisa una aguja de punta fina con un ángulo de 120º (aguja espinal del nº 25 doblada a 2-3cm del extremo proximal), localizando con ella el agujero palatino mayor en la parte posterior del paladar duro, medialmente a la encía correspondiente al tercer molar. Entonces se introduce la aguja unos 4-5 cm. por dicho agujero, en dirección superior y con una ligera inclinación posterior, se aspira y se inyectan 2 ml. de lidocaína 2%con adrenalina 1:100,000. Todo el bloqueo se realizará lentamente para disminuir la estimulación simpática. (Fig.8, 9)

Fig. 8

Bloqueo g. pterigopalatino

Fig. 9
Agujero palatino mayor (flechas)

Abordaje nasal: Existen dos abordajes, el primero se realiza con una torunda de algodón empapada con lidocaina 4-5% (3-4 ml.) y oximetazolina (0,5-1ml), pasando a lo largo del borde superior del cornete medio (en un ángulo de 45º al paladar duro) y dirigiéndose hacia atrás y abajo hasta la pared posterosuperior de la nasofaringe. En el segundo se usa una cánula intravenosa del nº 20G de plástico dirigiéndose al mismo lugar descrito en el abordaje anterior con el mismo anestésico[8].

Observaciones:

La cavidad nasal se anestesia preferentemente de forma tópica, porque el bloqueo de los nervios palatinos puede asociarse a lesión vascular y el nervio etmoidal anterior es inaccesible.

2. Orofaringe:

Anatomía:

La orofaringe esta inervada por el trigémino (V), facial (VII), glosofaringeo (IX) y vago(X). Nervio glosofaringeo sale del cráneo entre los vasos carotídeos y la yugular interna hacia la pared lateral de la faringe y termina en la base de la lengua[9]. (Fig. 10)

Fig. 10

N. Glosofaríngeo (flecha)

La lengua está inervada en su 2/3 anteriores por el trigémino y el 1/3 posterior por el facial, glosofaríngeo y vago.

El nervio glosofaríngeo (rama lingual) inerva la vallécula, la superficie anterior de epiglotis, las paredes posterior y lateral de faringe y los pilares amigdalinos.

Bloqueo del nervio glosofaríngeo:

El reflejo nauseoso se produce por estimulación de los receptores profundos encontrados en el tercio posterior de la lengua que no son fácilmente alcanzados por difusión de anestesia tópica en la mucosa.

Se debe bloquear el nervio glosofaríngeo de forma bilateral cuando se quiere abolir el reflejo nauseoso completamente.

Bloqueo anterior: inyección en el territorio palatoglósico.

El paciente permanece en posición sentado y el médico que va a realizar el bloqueo se sitúa en el lado contralateral al nervio que va a bloquear. Con una mano se desplaza la lengua medialmente, mientras que con la otra se dirige una aguja espinal del nº 25 a lo largo del suelo de la boca entre la lengua y el diente, hacia un fondo de saco formado por la base del arco palatogloso[11]. Se inserta la aguja en la base del fondo de saco y se avanza 0,25-0,5 cm. Se aspira y, si aparece aire se retira ya que esto indica que el pinchazo ha sido demasiado profundo, si observa sangre retirar la aguja y redirigirla más medialmente. Se inyectan 2 ml de lidocaína 1% ó 2%. (Fig.11, 12 )

Fig. 11
Bloqueo anterior N. Glosofaríngeo

Fig. 12

Bloqueo posterior: inyección en el territorio palatofaríngeo.

Bloquea al nervio más cerca de su origen que el abordaje anterior. El paciente permanece en posición sentada y el médico se sitúa en el lado ipsilateral del nervio a bloquear. Se le pide al paciente que abra la boca lo máximo posible y con un depresor se desplaza la lengua caudal y medialmente visualizándose el paladar blando, úvula, arco palatogloso, lecho amigdalar y arco palatofaringeo. Utilizando una aguja amigdalar del nº 23 se inserta en la pared orofaringea, detrás del arco palatofaringeo. Tras profundizar con la aguja 1 cm. se aspira y se deposita unas dosis test de 0,25-0,5 ml de lidocaina 2% administrándose posteriormente hasta 3 ml.

La inyección es siempre bilateral, bloqueándose las fibras sensoriales (faríngeas, linguales y amigdalares) y la rama motora del músculo estilofaríngeo, por lo que la aparición de complicaciones puede ser mayor.

Observaciones:

La mayoría de las veces es suficiente la anestesia tópica para anestesiar la orofaringe y permitir la instrumentación de la vía aérea. Un problema que podemos encontrar es la presencia de un reflejo nauseoso importante que se eliminaría con el bloqueo del nervio glosofaringeo bilateral aconsejando el abordaje anterior porque el posterior presenta mayor riesgo de inyección intrarterial al encontrarse muy próxima la carótida.

3. Región laringea supraglótica:

Anatomía:

La región supraglótica está inervada por el n. laríngeo superior, es una rama del nervio Vago (X), y se divide en nervio laríngeo externo e interno. El n. laríngeo externo no tiene distribución sensitiva. El n. laríngeo interno inerva la base de la lengua, vallecula, epiglotis, territorio arietoepíglotico, aritenoides y mucosa, pero excluye las cuerdas vocales.

Se desplaza profundo a la arteria carótida y anteriormente hasta el cuerno del hueso hioides donde se divide en rama externa e interna. La rama interna perfora la membrana tirohioidea acompañando a la arteria y a la vena laríngea superior. El nervio entra en el espacio pegado a la mucosa que cubre a la fosa piriforme y al espacio preepiglótico. (Fig. 13)

Fig. 13

N. Laringeo Superior y N. Recurrente

Bloqueo del nervio laringeo superior: (Fig.14)

Estando el paciente en decúbito supino y con la cabeza ligeramente extendida, se palpa el asta del tiroides y la del cartílago hioides en la cara lateral el cuello. Se introduce en un punto entre estosy perpendicularmente a la piel, una aguja de calibre 25 con una profundidad de 1 cm, notándose una sensación de estallido cuando la aguja atraviesa el ligamento tirohioideo, y se inyectan 2 ml de lidocaina 2% con adrenalina 1/200,000.

El bloqueo se repite en el lado opuesto.

Fig. 14

Bloqueo N. Laringeo Superior

Observaciones:

Las formas más usadas para anestesiar la laringe supraglótica son:

Anestesia tópica: la anestesia aplicada en orofaringe cae por gravedad en la zona superior glótica.

SAYGO: el anestésico se pone tan pronto como la epiglotis empieza a verse. Normalmente se administran 2 ml de lidocaína al 5% en la epiglotis antes de que la punta del FOB entre en la glotis. Las cuerdas vocales no se paralizan del todo.

Bloqueo del nervio laríngeo superior: se usa menos frecuentemente que los anteriores porque pude presentar mayor número de complicaciones como inyección vascular, reacciones vagales severas…

4. Región laringea infraglótica:

Anatomia:

La anatomía de esta zona corresponde a cuerdas vocales y tráquea, y su inervación se hace por los nervios laríngeos inferiores o recurrentes, que son rama del nervio Vago (X).

Las fibras sensoriales y motoras van juntas, por lo que el bloqueo del nervio recurrente no se debe hacer, ya que podría resultar en una parálisis bilateral de las cuerdas vocales y obstrucción de la vía aérea.

Métodos Anestésicos:

• Spray as you go (SAYGO):
• Tras pasar las cuerdas vocales con el FOB, se instilan por el canal de trabajo 2 ml de lidocaína al 2% para anestesiar la zona traqueal por donde se va a insertar el TET.
• Anestesia translaríngea (punción cricotiroidea) (Fig. 14)

Fig. 15

Bloqueo translaríngeo

• • Identificar el margen inferior del cartílago tiroides; el espacio por debajo y superior al cartílago cricoide es la membrana cricotiroidea.

• Se conecta una cánula intravenosa de calibre nº 20 a una jeringa en la que se han cargado 2 ml de lidocaina al 5%. Se realiza la punción en el lugar indicado anteriormente y se dirige caudalmente aspirando hasta que sale aire. Después se retira la aguja y se deja la cánula.
• Se inyecta el anestésico al final de una espiración normal y así se anestesia la zona inferior a las cuerdas vocales y superior a la carina. Lo normal es que el enfermo tosa y así se consigue la propagación del anestésico local.

3. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA FIBROSCOPIO DESPIERTO

Todo lo que expliquemos a continuación referido a la introducción del fibroscopio, lo podemos aplicar a cualquier dispositivo de vía aérea que queramos utilizar con el paciente despierto.
Para la realización correcta de una fibroscopia con paciente despierto, precisamos una gran colaboración por su parte, por lo que es muy importante informar exhaustivamente del procedimiento y tener su consentimiento.

La fibroscopia en paciente despierto se puede realizar por vía oral o nasal; nosotros preferimos por la nariz porque nos parece que la llegada a la glotis es más directa.

La realización de una correcta fibroscopia nasal despierto precisa de una preparación adecuada de la nariz con vasoconstrictores y anestésicos locales para evitar la hemorragia y el dolor.

Es conveniente sedar al paciente, para disminuir su ansiedad y producir amnesia. Podemos utilizar:

• Benzodiacepinas: Lorazepan y Midazolam.
• Opioides[14]: No disminuyen la ansiedad pero son moderados sedantes y buenos analgésicos. Hay que tener cuidado porque pueden producir depresión respiratoria.

La mejor fórmula es la mezcla de midazolan (2-4 mg) y remifentanilo en perfusión (0,04-0,09 microg/Kg/m).

En casos de enfermo no colaborador y VAD difícil se puede usar ketamina y midazolan.

Para mejorar la visión del campo quirúrgico se deben disminuir las secreciones con antisialogogos; al disminuir las secreciones, el anestésico local hace mayor contacto con la mucosa y favorece su absorción teniendo así mayor duración de acción.

Los anticolinérgicos son los fármacos que realizan esta acción y los más importantes son:

• Atropina: débil antisialogogo que produce taquicardia. Es el único disponible en España.
• Escopolamina: potente antisialogogo que produce sedación y amnesia. En mayores de 60 años causa confusión y desorientación porque atraviesa la barrera hematoencefálica.
• Glicopirrolato: moderado antisialogogo que no cruza la barrera hematoencefálica por lo que no produce sedación. Sería el anticolinérgico ideal.

También es conveniente, realizar profilaxis de aspiración:

• Bloqueantes H2 (Ranitidina) para reducir el contenido ácido del estómago.
• Antagonista dopaminérgico (Metoclopramída) para estimular la motilidad del tracto gastroesofágico superior, aumentando el tono del esfínter esofágico inferior que previene los vómitos.

El paciente debe estar monitorizado durante la realización de todo el proceso y es recomendable su oxigenación (Fig.16). La mejor manera consiste en colocar unas gafas nasales por nariz o boca, según por donde introduzcamos el FBO al enfermo, o por el canal de trabajo del FOB. Este último método, además de dar oxigeno, empuja las secreciones arrastrándolas de la punta del FOB y ayuda a desempañar las lentes. Con esta técnica se han descrito distensión gástrica con rotura del estómago, por lo que no se debe administrar a más de 5 l. por minuto.

Fig. 16

Oxigenación y monitorización

El proceso que seguimos en nuestro hospital es el siguiente:

Pasamos al paciente a la sala de reanimación, le informamos del procedimiento y obtenemos su consentimiento.

Le monitorizamos y le ponemos unas gafas nasales con O2 a 3 lpm y comenzamos la anestesia local tópica de todas las estructuras:

Cavidad nasal: lentinas de lidocaina 5% (5ml) y oximetazolina (1ml)

Orofaringe: spray de lidocaina 10% en la base de la lengua.

Laringe supraglótica: lidocaina 5% 2ml por el canal de trabajo del fibroscopio.

Laringe infraglótica: lidocaina 2% 2ml por el canal de trabajo del fibroscopio.

La anestesia de la cavidad nasal se lleva a cabo en la sal de reanimación, tras sedar al paciente con 2mg de midazolam iv. Esperamos unos 10 minutos y a continuación pasamos al quirófano, donde continuamos con la misma oxigenación y monitorización, y se complementa la sedación con remifentanilo en perfusión (0,04-0,09 microg/Kg /m). En este momento procedemos a completar la anestesia local del resto de las estructuras y realizar la intubación.

4. CONCLUSIONES

• En nuestro hospital, para la intubación despierto con fibroscopio utilizamos principalmente anestesia tópica, dejando los bloqueos nerviosos para cuando fracasa ésta.
• Consideramos muy importante la colaboración del paciente, una explicación correcta y sencilla de la técnica y destacar el motivo del uso de la misma.
• Recomendamos realizar todo el proceso bajo una adecuada sedación y oxigenación.
• Se debe aplicar la anestesia tópica en cada una de las estructuras por las que pasará el fibroscopio.
• Es aconsejable entregar al paciente ó a la familia un informe sobre la técnica usada y los motivos para su utilización.

5. BIBLIOGRAFIA

1. Best practice and research clinical anesthesiology. Difficult airway management. Volumen 19. Nº 4. 2005.(Actualmente creemos que esta es la revisión más completa y actualizada del manejo de la VAD
2. American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78:597-602
3. American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77
4. Henderson J.J. Popat M.T, Latto I.P. Difficult Airway Society guidelines for managament of the unanticipated dificult intubation. Anaesthesia, 2004, 59, pg 675-694
5. Gene N.Peterson, MD.,Ph.D., Karen B. Domino: Manegement of the Difficult Airway. Anesthesiology 2005; 103:33-9
6. Lauren C, berkow. Strategies for airway management. Best practice & Research Clinical Anesthesiology 2004; 4:531-548
7. Best practice and research clinical anesthesiology. Difficult airway management. Volumen 19. Nº 4. 2005
8. Snell, Katz. Anatomía clínica para anestesiólogos. Editorial Médica Panamericana.
9. Sobotta, Becher. Atlas de anatomía humana. Ediciones Toray 1974
10. Frank H. Setter. Atlas de anatomía humana. 3º Edición. Masson. 2003
11. Carin A. Hagberg. Benumof Airway management 2ª edición. Mosby Elservier.2006
12. M.L.Mariscal, M.L Pindado. Manejo actual de la vía aérea difícil. Ergon. 2007
13. Popat M. Practical Fibreoptical intubation. 1st Ed. Oxford: Butterworth Heinemann. 2001

VALORACIÓN Y PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

por M. L. Mariscal, M. L. Pindado, F. Rey, B. Arrázola, W. Engel

1. INTRODUCCIÓN

Uno de los aspectos más olvidados en la práctica anestésica, a pesar de su importancia, es la valoración y predicción de la vía aérea difícil[1], que depende de muchos factores como la observación interindividual, experiencia y habilidad del anestesiólogo. Por eso, uno de los objetivos de este libro es aprender a valorarla y saber elegir el dispositivo más adecuado para usar en cada caso, con el fin de conseguir la máxima seguridad para el paciente.

2. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

La evaluación preanestésica de la vía aérea valora[2]:

• Historia Clínica.
• Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.
• Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación.

HISTORIA CLÍNICA:

En primer lugar debemos detectar antecedentes anestésicos de intubación difícil (ID), relatados por el enfermo o su familia. Siempre que nos encontremos con una ID, haremos un informe de las posibles causas y del manejo de la misma para cirugías posteriores. También nos fijaremos en su historia estomatológica, como ausencia de dientes, movilidad, protusión, etc.

Por último, tendremos en cuenta distintas enfermedades asociadas que se relacionan con la vía aérea difícil (V.A.D):

• Diabetes de larga evolución. El “signo del predicador”,(no poder juntar las palmas de las manos por rigidez articular) que se asocia con ID.
• Acromegalia: La hipertrofía de lengua y úvula y/o la estrechez del cricoides pueden crear dificultad de ventilación / intubación.
• Enfermedad de Bechet: úlceras bucales y cicatrices retráctiles.
• Otras: S.Down (macroglosia), artritis reumatoidea (alteración de la articulación atlanto-axoidea), enfermedades infecciosas y neoplásicas de la vía aérea superior.

Si hay sospecha de ID, informaremos al paciente o familiar, de la posible dificultad y de las medidas alternativas.

SIGNOS CLÍNICOS PREDICTIVOS DE DIFICULTAD DE VENTILACIÓN

No existe ningún test específico para predecir una dificultad de ventilación, pero Langeron3 (2000) publica una serie de factores de riesgo como:

• Presencia de barba.
• Índice de masa corporal >26 Kg. / m2.
• Falta de dientes.
• Edad >55 años.
• Historia de roncador.

En 2006, Kheterpal et al, en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes y consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía. Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandíbula para valorar la dificultad de ventilación.

Factores de riesgo de ventilación difícil.

Factores de riesgo de ventilación difícil.

SIGNOS CLÍNICOS PREDICTIVOS DE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN

Deberemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos orienten a una posible ID[5]. Entre ellos podemos destacar:

• • Cuello corto, grueso ó musculoso.

• Retracción mandibular.
• Paladar arqueado, largo u ojival.
• Cicatrices faciales ó cervicales.
• Estado dental.
• Tamaño de la lengua.

Todos estos signos nos orientarán sobre la posibilidad de un paciente con ID; ante esta sospecha, realizaremos tests de predicción de ID

3. TESTS DE PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

Actualmente no existe ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea capaz de predecir una I.D.

TESTS RADIOLÓGICOS:

A diferencia de los tests clínicos[6], no se pueden hacer de forma rutinaria, ya que son más complicados, caros dependen de otro servicio y no aportan un beneficio importante.

En una radiografía lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del espacio articular atlanto-occipital, con la consiguiente dificultad para la extensión de la zona y que se puede traducir en el hallazgo durante la laringoscopia de una “epiglotis ó laringe anterior” que consiste en el desplazamiento anterior de la laringe.

TESTS CLÍNICOS:

Son sencillos[7]. Los realiza el anestesiólogo preoperatoriamente y los más significativos deben hacerse de forma sistemática.

Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la V.A.: la proximidad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineación de los ejes que se puede conseguir.

Los tests más usados en la práctica habitual son:

Test de Mallampati, Samsoon y Young:

Inicialmente descrito por Mallampati[9] en 1985 con tres grados, fue modificado por Samsoon y Young10 en 1987 añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada y sin fonación:

Mallampati Grado 1:

Fauces, úvula, paladar blando.

Mallampati Grado 2:

Úvula, paladar blando.

Mallampati Grado 3:

Base de úvula, paladar blando.

Mallampati Grado 4:

Paladar duro.

Este test es el estándar con el que se comparan casi todos los estudios de la literatura. Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Es el más usado en el manejo clínico para valorar V.A.D. en la mayoría de los hospitales.

En el 2006 Mashour[11] publica que la extensión craneocervical mejora la apertura bucal y el Mallampati, por lo que el aconseja siempre realizarla cuando se aplique este test.

Test de la mordida del labio superior:

Es el test más moderno publicado en el 2003[12]. Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Parece que este test depende menos de la valoración del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tres clases:

Clase I: Los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible.

Clase II: Visión parcial de la mucosa.

Clase III: Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con I.D.

Distancia tiromentoniana ó de Patil:

Es la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides[13]. Se mide con el cuello del paciente en máxima extensión y la boca cerrada. Si es menor de 6.5 cm.[14] posiblemente el enfermo tenga una ID.

Distancia Tiromentoniana

Distancia esternomentoniana:

Es la distancia entre el mentón y la parte superior del esternón[15]. Si es menor de 12.5 cm. se relaciona con I.D. A este test, en alguna publicación, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampati, dándole una gran especificidad[16].

Distancia Esternomentonia

Apertura bucal:

Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores (Fig.6); si ésta es < 2 cm. es posiblemente ID. Para algunos autores esa distancia debe ser de 4 cm. Es un test muy importante, porque si esta apertura es pequeña puede hacer imposible la introducción de dispositivos de V.A.D. (M.L, Fastrach…)

Apertura bucal

En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de validez variable y sólo la combinación de los mismos[17] nos ayudará a predecir la ID.

Nosotros recomendamos utilizar de forma rutinaria: Mallampati, mordida del labio superior, distancias tiromentoniana y esternomentoniana y apertura bucal porque son muy sencillos y rápidos.

4. HOJAS DE DATOS DE PREDICCIÓN

Hoja de recogida de datos del Hospital Universitario de Getafe

Hoja Nº 1 de predicción de VAD del Hospital de Getafe

Hoja Nº 2 de predicción de VAD del hospital de Getafe

Existe otra escala de valoración de la dificultad de intubación, que podemos encontrar en la literatura ( nosotros no la usamos):

ESCALA DE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN (IDS: INTUBATION DIFFICULT SCALE)

Fue introducida en 1977 y propone siete variables:

1. Nº de intentos > 1
2. Nº de operadores > 1
3. Nº de técnicas alternativas
4. Graduación de Cormack –Lehane.
5. Fuerza elevadora con laringoscopia (Normal:0 Aumentada:1)
6. Presión laringea (No aplicada:0 Aplicada:1)
7. Movilidad de cuerdas (Abdución: 0 Addución:1)

La obtención de 5 se considera en la mayoría de los trabajos como dificultad de intubación.

Cuando se realiza cualquier test predictivo de valoración de V.A.D. se compara con la visión directa por laringoscopia de la laringe según la clasificación de Cormack- Lehane [8]:

Grado 1:

Visión completa de la glotis.

Grado 2:

Visión de la parte posterior de la glotis.

Grado 3:

No se ve ninguna parte de la glotis (sólo epiglotis).

Grado 4:

No se ve epiglotis.

Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prácticamente imposible de intubar con laringoscopia directa. Actualmente se pueden distinguir unas subdivisiones dentro de los grupos 2 y 3:

• • Grado 2e (extremo): sólo se visualiza la parte posterior de los aritenoides y ofrece la misma dificultad que el grado 3
  • Grado 3e (extremo): solo se visualiza una pequeña porción de la epiglotis y es semejante al grado 4.
  • Grado 3 a: Conseguimos elevar la epiglotis al introducir con fuerza el laringoscopio en la vallecula, mejorando en un punto la clasificación.

• Grado 3 b: Con la maniobra anteriormente citada no conseguimos elevar la epiglotis ni mejorar la clasificación.

OTRAS CLASIFICACIONES (MENOS USADAS):

MCLS (Escala modificada de Cormack Lehane), se diferencia de la original porque introduce el grado 2a (se visualiza parte de las cuerdas vocales) y 2b (sólo los aritenoides son visibles).

POGO (Porcentaje de apertura glótica), propuesta por Ochroh[18], pero no es de uso común.

5. BIBLIOGRAFÍA

1. Cattano D. Panicucci E. Paolicchi A. Risk Factors Assessement of the difficult Airway: An Italian Survey of 1956 patients. Anesth Analg 2004;99:1774-9
2. Randell T. Prediction of difficult intubation. Acta Anesthesiology Scandinavica 1996; 40: 1016- 24
3. Langeron O, Masso E. Prediction of difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229-36
4. Sachin Kheterpal, Richard Han, Kevin K. Tremper, et al.Incidence and predictors of difficult and imposible mask ventilation.Anesthesiology 2006; 105:885-91
5. Edward T. Crosby: Airway management in adults after cervical spine trauma, Anesthesiology 2006; 104:293-318
6. Chov HC. Mandibulohioid distance in difficult laringoscopy. British J. of Anaesthesia 1993; 71: 335-339
7. Madrid V, Charco Mora P. V Curso Vía Aérea Difícil. Denia 2002
8. Cormack- Lehane. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984; 39: 1105- 1111
9. Mallampati SR. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429- 434
10. Samsoon and Young. Difficult tracheal intubation. Anaesthesia 1987; 42: 487-490
11. George A. Mashour, Warren S. Sanderg. Craniocervical extension improves the specificity and predictive value of the Mallampati Airway evaluation. Anesh Analg 2006;103.1256-9
12. Zahid Hussain Khan. A comparison of the upper lip bite Test (a simple new technique) with modified Mallampati clasification in predicting Difficulty in Endotracheal intubation: A prospective blinded study. Anesth Analg 2003; 96: 595- 599
13. Banjong Krobbuaban, Siriwan Diregpoke, Sujarit Kumkeaw: The predictive value of the height ratio and Thyromental distance:Four predictive tests for difficult laryngoscopy. Anesth Analg 2005; 101:1542-5.
14. Mukesh Tripathi, Mamta Pandey: Short Thyromental distance: a predictor of difficult intubation or an indicador for small blade selection? Anesthesiology 2006; 104:1131-6
15. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991; 46: 1005- 1008.
16. Ramadhani AL. Sternomenthal distance as the sole predictor of difficult Laringoscopy in obstetric anaesthesia. British Journal Anaesthesia 1996; 77: 312-315.
17. Levitan RM, Ochroch EA, Kush S, et al. Assement of Airway visualization: validation of the percentage of glottic opening (POGO) scale. Acad Emerg Med 1998;5:919-23.

ALGORITMOS VÍA AÉREA DIFÍCIL

por M. Mariscal, M. L. Pindado, H. Pérez, Duro E

1. GENERALIDADES

Como sabemos, los Algoritmos son recomendaciones que ofrecen un grupo de expertos sobre un tema determinado, en nuestro caso, sobre el manejo de la Vía Aérea Difícil. Se realizan por consenso, basados en la experiencia, no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar al propio hospital y a las habilidades y dispositivos que tenga cada servicio.

Todos los algoritmos sobre Vía Aérea Difícil (VAD), si los revisamos en profundidad, son muy parecidos, apareciendo en todos ellos unos principios comunes que son la base del manejo actual de la vía aérea difícil, aunque varía la forma de exponerlos.

Todos se basan en los siguientes puntos:

1. 1. Valoración y predicción de la VAD para estar preparado ante cualquier acontecimiento adverso.
   2. Necesidad de pedir ayuda si no se puede intubar y el paciente está dormido.
   3. Mantener la oxigenación del paciente.
   4. Considerar la posibilidad de despertarle y posponer la cirugía.
   5. En situaciones de paciente "No intubable-No ventilable", usar dispositivos adecuados según nuestra habilidad y algoritmo hospitalario, y pensar siempre en la cricotomía.

De esta forma, se han publicado distintos algoritmos, en varios países (Estados Unidos, Inglaterra, Canada[1-7] Alemania, Francia, Italia…) y en diferentes situaciones (Paciente con intubación difícil predecible, no predecible, en inducción de secuencia rápida, en urgencias, paciente obstétrica…). Exponerlos todos y explicarlos en profundidad no es el objetivo de este capítulo; por ello, comentaremos los dos que nos parecen más importantes: el de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y la Sociedad Inglesa de Dificultad de Vía Aérea (DAS).

2. ALGORITMO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (ASA)

En 1993 la ASA[2] (Sociedad Americana de Anestesiología), describió el primer algoritmo de Vía Aérea Difícil, que ha sido revisado en el 2003[3] (Fig. 1), aportando como principal característica, que ante las situaciones de no intubación y dificultad de ventilación con mascarilla facial deberíamos usar una Mascarilla Laríngea, dispositivo que en estos últimos 10 años es conocido y usado por una gran mayoría de los anestesiólogos.

Figura 1. Algoritmo de VAD de la ASA 2003.

Las Guías de la ASA 2003[3] constan de evaluación de la vía aérea, examen físico, preparación básica para el manejo de la vía aérea difícil, estrategias de intubación y extubación de la misma. Este algoritmo es muy amplio y depende de la habilidad y preferencia de cada anestesista. No aporta consejo en escenarios específicos.

1. 1. Evaluación de la vía aérea: Una historia dirigida5 y una valoración de la vía aérea puede detectar el problema de la vía aérea difícil y así reducir la morbi-mortalidad relacionada con ella.
   2. Preparación básica para el manejo de vía aérea difícil: Es muy importante que el paciente y la familia estén bien informados, que esté disponible el material preciso para el manejo de éstas situaciones, que exista en cada servicio una ó varias personas con experiencia en vía aérea difícil alertadas y que durante el procedimiento anestésico se realice una adecuada preoxigenación al paciente. Si se cumplen estos requisitos disminuirán los resultados adversos.
   3. Estrategias para intubación y ventilación: a. Intubación despierto: Mejora el éxito de la intubación y reduce los resultados adversos relacionados con la vía aérea. b. Ventilación con mascarilla facial adecuada después de la inducción: Si se precisa:   Cambiar la pala del laringoscopio con distinto tamaño ó diseño (McCoy, Miller…).    Intubación guiada por Fibroscopio.     Fiador, intercambiadores ó introductores. La utilización de todo lo anteriormente citado mejora el éxito de intubación y reduce los efectos adversos. c. La Mascarilla Laringea: Mejora la ventilación y reduce las complicaciones. d. Inadecuada ventilación con mascarilla facial después de imposibilidad de intubación. La Mascarilla Laringea[6] ha demostrado ser el primer dispositivo utilizado en estas situaciones, si no hay éxito aconsejan el uso de un Broncoscopio Rígido ó Combitubo[7] ó Ventilación con Jet transtraqueal.

1. Test confirmatorio de intubación traqueal: Con capnografía o por Fibroscopio.
2. Extubación despierto: Reduce las complicaciones relacionadas con la vía aérea.
3. Suplemento de oxígeno: Antes de la intubación y después de la extubación es fundamental para reducir los efectos adversos.
4. Cuidados posteriores: Después de la extubación, se debe documentar si ha existido dificultad de intubación ó ventilación, reduciendo las complicaciones en posteriores anestesias.

3. GUÍAS DE LA SOCIEDAD DE DIFICULTAD DE VÍA AÉREA INGLESA (DAS)

Publicadas en 2004[4] (Fig.2), están basadas en la evidencia, experiencia y consenso. Sus principales objetivos son:

1. Mantenimiento de la oxigenación que se consigue inicialmente con el uso de mascarilla facial y mascarilla laringea.
2. Prevención del trauma en la vía aérea, limitando el número de intentos de intubación con laringoscopia y usando Mascarilla Laringea7 de Intubación para permitir la oxigenación y conseguir la intubación a su través y sobre todo, con el uso del Fibroscopio para asegurar el éxito.

Son guías sencillas, prácticas[8] y fáciles de seguir, con pocos dispositivos para utilizar. Existe un algoritmo básico y tres más, a lo que ellos llaman escenarios, siendo el primero la ampliación del algoritmo básico y el tercero el desarrollo de las técnicas para paciente No ventilable-No intubable.

 

Figura 2. Algoritmo de la DAS (básico).

• PLAN A: Plan de intubación traqueal inicial.
• PLAN B: Plan de intubación traqueal secundario.
• PLAN C: Mantenimiento de oxigenación y ventilación, posponer la cirugía y despertar al paciente cuando el plan falla.
• PLAN D: Técnicas de rescate para situaciones “NO INTUBABLE-NO VENTILABLE”.

ESCENARIOS O AMPLIACIÓN DEL ALGORITMO BÁSICO

1. Intubación traqueal difícil no anticipada-durante inducción de anestesia de rutina en paciente adulto. (Fig. 2).
2. Intubación traqueal difícil no anticipada-durante con inducción de secuencia rápida (con Succinilcolina) en paciente no obstétrica.
3. Fallo de la intubación, aumento de la hipoxemia y dificultad de ventilación en paciente anestesiado, relajado, y en situación “no intubable-no ventilable”.

Es muy importante que se tenga experiencia en los dispositivos que se utilicen a través de su uso en cirugías de rutina, y en cursos de vía aérea con maniquíes.

Escenario 1: Intubación traqueal difícil no anticipada- durante inducción de anestesia de rutina en un paciente adulto. (Fig. 2)

Si falla el PLAN A: deberemos mejorar la posición del paciente (posición de olfateo), usar maniobra de BURP8, cambiar el laringoscopio (McCoy…) ó las palas del laringoscopio y usar introductores. El laringoscopio McCoy + introductor es lo más usan por los anestesistas ingleses. Nunca más de 4 intentos. Si todo esto falla pasaremos al PLAN B: usaremos una Mascarilla Laringea Clásica (MLC) ó Mascarilla Laringea Fastrach( MLF) no más de 2 intentos y realizaremos la intubación con un Fibroscopio9 a través de la Fastrach para obtener mayor éxito de intubación. Si fallamos, pensar en mantener la oxigenación10 y en despertar al paciente y pasaremos al PLAN C: revertir a mascarilla facial para mantener la oxigenación y ventilación. Si con todo esto sigue disminuyendo la saturación, pasaremos al PLAN D que se explica en un escenario aparte.

Escenario 2: Intubación traqueal difícil no anticipada durante inducción de secuencia rápida en anestesia (con succinilcolina) y en paciente no obstétrico. (Fig. 3).

Figura 3. Algoritmo de la DAS, en inducción rápida.

En este escenario existe un riesgo aumentado de regurgitación, vómito y aspiración.

Siempre se usará Preoxigenación y Presión Cricoidea. Las principales alternativas a la intubación difícil son el uso de un introductor (Eschmann[9-10]) y algún laringoscopio alternativo igual que el plan A en el escenario 1. Se permiten 3 intentos como máximo y si falla se pasa directamente al plan C. Nunca se debe administrar más dosis de succinilcolina, siempre pensar en oxigenar al paciente y despertarle. Si esto no es posible por la urgencia de la cirugía introducir MLC ó MLP y continuar.

Escenario 3: Fallo de intubación, aumento de hipoxemia y dificultad de ventilación en paciente relajado y anestesiado. (Fig. 4).

Figura 4. Algoritmo de la DAS, técnicas de rescate en situaciones “No intubable-No ventilable”

Este escenario es equivalente al PLAN D del algoritmo básico. Es una situación de No intubación- No ventilación, o sea, la máxima urgencia. En este momento empezaremos a pensar en una cricotomía, pero antes de ello intentaremos conseguir oxigenación y ventilación con técnicas no invasivas como mascarilla facial y MLC.

También se podrá usar otros dispositivos[12] como Combitubo[11] dependiendo de su disponibilidad y la experiencia del anestesiólogo.

Si todo lo anterior fracasa haremos una cricotomía con cánula ó quirúrgica.

De todos los algoritmos publicados nosotros preferimos el de la DAS porque nos parece práctico, sencillo, fácil de seguir y en el que el dispositivo fundamental es la Mascarilla Laríngea Fastrach con la que nosotros tenemos amplia experiencia.

Se aconseja para el manejo actual de la vía aérea[13] utilizar algún protocolo ó por lo menos, los principios básicos de los mismos. Actualmente no tiene sentido y no es una práctica recomendable empeñarse en intubar con laringoscopia a cualquier precio[14]. Esta actitud frente al manejo de la VAD es antigua y debe cambiar y es responsabilidad de quienes nos dedicamos al manejo de la VA intentar cambiarla a base de ir actualizando los conceptos.

Nosotros hemos elaborado nuestro Algoritmo (Hospital Universitario de Getafe) que exponemos a continuación.

4. ALGORITMO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE (MADRID)

Figura 5: Algoritmo de la VAD del Hospital Universitario de Getafe.

5. BIBLIOGRAFÍA

1. Best practice and research clinical anesthesiology. Difficult airway management. Volumen 19. Nº 4. 2005.(Actualmente creemos que esta es la revisión más completa y actualizada del manejo de la VAD
2. American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78:597-602
3. American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77
4. Henderson J.J. Popat M.T, Latto I.P. Difficult Airway Society guidelines for managament of the unanticipated dificult intubation. Anaesthesia, 2004, 59, pg 675-694
5. Gene N.Peterson, MD.,Ph.D., Karen B. Domino: Manegement of the Difficult Airway. Anesthesiology 2005; 103:33-9
6. Lauren C. Berkow. Strategies for airway management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2004; 4:531-548
7. Best practice and research clinical anesthesiology. Difficult airway management. Volumen 19. Nº 4. 2005

VIDEOLARINGOSCOPIO GLIDESCOPE

por Mariscal ML, Navarro MJ , Pindado ML, López Y, M. Muñoz Paz D.

1. INTRODUCCIÓN

http://arydol.com/wp-content/uploads/2019/01/Laringoscopio-1.mp4

En los últimos años, se ha desarrollado una extensa búsqueda de dispositivos para facilitar la intubación en situaciones difíciles. El videolaringoscopio Glidescope es un dispositivo que proporciona una visión mejorada y aumentada de la glotis, como un fibrobroncoscopio, pero es mucho más sencillo de utilizar, al tener el mismo diseño que un laringoscopio tradicional. Todo esto lo convierte en una herramienta muy útil para la vía aérea difícil, que además puede usarse también en situaciones convencionales.

2. DESCRIPCIÓN

El videolaringoscopio Glidescope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) está fabricado en material plástico biomédico y es reutilizable (2002). El dispositivo consiste en una pala y un mango en una sola pieza, que son similares a un laringoscopio convencional. En la parte distal de la pala se inserta una videocámara digital de alta resolución junto con dos fuentes de luz emisoras de diodos (rojo y azul). La cámara tiene una amplia lente equipada con un sistema antiempañamiento[1]. La imagen captada se muestra en un monitor LCD en color con pantalla de 7 pulgadas, aunque también podría proyectarse en otros dispositivos o ser grabada utilizando un puerto standard para salida de video (NTSC)[2]. El diseño de la pala se diferencia de un laringoscopio convencional en que no es desmontable, tiene una anchura máxima de 18mm, en cualquier lugar de la pala y tiene una curvatura de 60º en la punta[3] . El monitor posee una plataforma portátil con ruedas que lo hace
facilmente transportable.

V. Glidescope.

A partir del año 2006 aparecen nuevos modelos de Glidescope:

• Glidescope (GVL) que se diferencia del previo porque el monitor es de diseño diferente y por presentar tres tamaños de palas: grande (longitud 101mm, grosor 26mm), mediana (82mm, 19mm) y de neonato (48mm, 16mm).

V. Glidescope.

Glidescope Ranger:

Es un videolaringoscopio transportable sin conexión a red eléctrica que lleva una bateria, para poder ser trasladado a cualquier localización. El resto de características son iguales que el clásico.

Glidescope Ranger.

Glidescope Ranger.

Glidescope Ranger.

Glidescope Cobalt:

Aparece en el 2007, es un dispositivo con pala desechable translúcida y una cámara de video reusable de alta resolución que no requiere desinfección rutinaria pero periodicamente se puede esterilizar utilizar usando las técnicas habituales.

Se precisan más estudios para valorar su utilidad en la intubación[4].

Glidescope Cobalt.

Actualmene el videolaringoscopio Glidescope está clasificado como un DISPOSITIVO OPTICO SIN CANAL. Precisa de un tubo endotraqueal fiado con un estilete, que se maniobra de forma independiente de la pala.

3. PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN CON GLIDESCOPE

Se considera posible dificultad de intubación con Glidescope[5] cuando existe un Cormack-Lehane III-IV, con un test de la mordida de labio superior de 3 o cuando la distancia esternomentoniana es pequeña (< 12.5).

4. INSERCIÓN

El videolaringoscopio Glidescope está diseñado para que la pala sea introducida en la boca por la línea media de la lengua, a diferencia de la pala de laringoscopio tradicional. Si lo introdujésemos por la derecha de la lengua no quedaría suficiente espacio para introducir el tubo y maniobrar con él. Por otra parte, tampoco debe ser introducido por la izquierda de la lengua, porque se podría comprometer la iluminación. La pala se avanza hasta que la glotis sea visible en el monitor, de forma que suele quedar alojada en la vallécula de la epiglotis. El tubo endotraqueal debe ser fiado y preformado antes de introducirlo para facilitar su manejo[6]. El extremo distal del tubo debe curvarse con una angulación de 60º, de modo que se ajuste lo máximo posible a la curvatura de la pala y así conseguiremos que la punta del tubo se dirija hacia la punta de la pala. En el extremo proximal, es recomendable dar una angulación al tubo de 90º hacia la derecha, con lo que conseguimos, por un lado, evitar que el tubo choque contra el pecho del paciente al introducirlo7, y por otro, tenemos una especie de asa que nos sirve para coger el tubo y facilitar las maniobras de giro en los distintos ejes. Este diseño para la inserción del TET ha sido aportación nuestra, buscando la manera de facilitar la introducción del tubo, que es la maniobra más complicada.

Pala de Glidescope y conformación del TET con mango.

La casa comercial ofrece un fiador metálico con una curvatura fija de 60 º como la pala del Glidescope(introducido en 2006 y actualizado en 2007) pero otros grupos utilizan un introductor Frova o Eschmann8 para guiar el tubo.

En nuestro hospital introducimos la pala por la linea media de la lengua, siguiendo cuatro pasos consecutivos que denominamos BOCA-MONITOR-BOCA-MONITOR:

• BOCA: mirando la boca del paciente se introduce la pala por la linea media de la lengua, evitando lesionar el paladar.
• MONITOR: a continuación se dirige la mirada al monitor y la pala se va introduciendo para ir visualizando las distintas estructuras de la vía aérea, úvula, epiglotis y glotis y suele quedar en la vallécula donde se tracciona hacia arriba para tener una adecuada visión de la glotis.
• BOCA: posteriormente miramos a la boca del paciente para introducir el TET cogiéndolo por el asa y dirigiendo la punta del mismo hacia la luz que proyecta la pala (donde está la cámara), punto muy importante porque así quedará abocado la punta del tubo a la glotis.
• MONITOR: finalmente miramos al monitor y comprobamos como el TET queda abocado a la glotis o lo más próximo posible, introduciendo el mismo con un ligero giro de 90º en el sentido de las agujas del reloj, para evitar que choque con la pared anterior de la laringe.

Introducción de Glidescope.

Introducción de Glidescope.

Introducción del TET (1).

Introducción del TET (1).

Introducción del TET (2).

Introducción del TET (2).

Para esto, también ayuda si retiramos el fiador 2 ó 3 cm, de modo que la punta sea menos rígida y se deslice mejor hacia dentro de la tráquea. Finalmente, se retira el fiador al mismo tiempo que se termina de introducir el tubo en la tráquea y se comprueba su colocación a través del monitor. Por último, se retira la pala sujetando el TET, comprobando que no se ha producido ningún daño en las estructuras de la orofaringe. (Fig. 7)

Introducción del TET (2).

 

Introducción del TET (2).

5. VENTAJAS

El videolaringoscopio tiene un diseño similar al de un laringoscopio convencional, de forma que es fácil de utilizar por personas poco experimentadas, a pesar de que se requiere cierta práctica para maniobrar con el tubo una vez insertada la pala.

La angulación de la pala y la posición de la cámara proporcionan un ángulo de visión más amplio que el obtenido con el fibrobroncoscopio óptico.
Con el videolaringoscopio, el clínico no necesita mantener una línea directa de visión desde la boca a la glotis, y como consecuencia de esto, la laringoscopia requiere menor tracción y menor fuerza, resulta menos estimulante para el paciente y produce menos alteraciones hemodinámicas.

Es más barato y más duradero que el fibrobroncoscopio óptico, necesita menos mantenimiento y puede ser esterilizado y puesto a punto de forma rápida y sencilla.

Las imágenes obtenidas en el monitor están ampliadas y muestran la anatomía de la laringe sin distorsiones, de forma que se pueden reconocer perfectamente las estructuras anatómicas y las posibles anomalías, si existen. Además, el videolaringoscopio Glidescope incorpora en su lente un sistema anti-empañamiento que evita que el vapor distorsione las imágenes.

6. LIMITACIONES

La principal desventaja del videolaringoscopio con respecto a la intubación con laringoscopio tradicional es la resistencia al avance del tubo endotraqueal. Este aspecto es el más importante de la curva de aprendizaje. Con frecuencia, encontramos que es difícil realizar la intubación, a pesar de haber realizado una buena laringoscopia y de tener una buena visión de la glotis en el monitor (Cormack- Lehane grados I y II).

Se requiere cierta práctica para hacer avanzar el tubo endotraqueal correctamente entre las cuerdas vocales. Hay que coordinar de forma adecuada los movimientos en el paciente mientras se mira el monitor[9]. Es recomendable adquirir experiencia en su manejo utilizándolo primero en pacientes que se espera que sean fáciles de intubar.

Podemos tener dificultad para meter la pala en pacientes con limitada apertura bucal, distancia interdentaria reducida o tórax prominente. En estos casos, puede ser útil introducir la pala de la misma forma en que introducimos un Guedel[10], es decir, con la concavidad hacia arriba, avanzarla hasta el fondo del paladar y luego dar un giro de 180º de forma que sobrepase la lengua y quede por detrás de ella.

La dificultad al avance del tubo la podemos encontrar a diferentes niveles. A veces, resulta difícil meter el tubo en la boca porque la pala ocupa gran parte de su apertura[12]. Puede resultar útil introducir el tubo en la boca en posición horizontal con la curvatura dirigida hacia la derecha, y una vez dentro de la cavidad oral dar un giro de 90º en sentido antihorario para que quede en la posición habitual. Otros autores introducen el TET antes que la pala[11-12] o deslizan la pala hacia la comisura izquierda de la boca (aunque la visión de la glotis está ligeramente desviada) para dejar espacio al paso del tubo.

En algunas ocasiones, después de meter el tubo en la boca intentamos hacerlo avanzar hasta que se vea en el monitor, y encontramos una resistencia en un punto que está fuera de nuestra visión directa y fuera de la pantalla. La punta del tubo probablemente esté chocando con la pared posterior o lateral de la faringe. Para solucionar esto, hay que traccionar de la pala para abrir una buena vía de acceso, ajustar bien la curvatura del tubo a la de la pala y deslizarlo lo más pegado posible a la pala, dirigiendo la punta del tubo hacia la luz de la pala.

En otras ocasiones, donde encontramos la resistencia al avance del tubo, es al intentar acercar la punta del tubo a la apertura glótica. Si la glotis aparece en posición anterior, tendremos que angular más la punta del tubo[13], para que sea más fácil dirigirlo hacia las cuerdas. Además, para que la glotis descienda, podemos reducir un poco la tracción de la pala.

Otras veces, tras colocar la punta del tubo en la apertura glótica, el empujarlo notamos que no entra fácilmente, sino que está chocando con la pared anterior de la tráquea. En esta situación, hay que girar el tubo en sentido de las agujas del reloj para que no choque contra la pared. También puede resultar útil retirar el estilete 4 cm. mientras se intenta avanzar el tubo o retirada del dispositivo 1-2 cm.o usar como guía del TET un introductor tipo Frova o Eschmann.

7. INDICACIONES

Se puede utilizar este dispositivo para intubación en situaciones especiales:

• Supervisión y documentación de la laringoscopia. Es una herramienta muy útil para el aprendizaje de la intubación[14-15], ya que tanto el que enseña como el que aprende están visualizando la misma imagen, aumentada y con una perfecta identificación de las estructuras. Además, cuando sea necesaria una ayuda con presión de la laringe desde fuera, permite una perfecta coordinación entre el ayudante y quien realiza la intubación, facilitando la colocación del tubo entre las cuerdas[16].
• Intubación en inducción de secuencia rápida. Su utilidad es impedir la aspiración pulmonar en caso de regurgitación, usándolo dos operadores de forma coordinada ya que ambos tienen la misma visión[17-18]. El primer operador realiza la laringoscopia y succiona la orofaringe y el segundo operador la intubación. Deberá ser realizada por personas que ya tengan destreza y manejo de la técnica
• En intubaciones en las que existe gran cantidad de secreciones en la vía aérea es más útil que el fibrobroncoscopio óptico, ya que es más difícil que se manche la lente[6].
• En pacientes con enfermedades infecciosas como HIV o SARS, este dispositivo permite al que intuba permanecer alejado de la boca del paciente, a diferencia de la laringoscopia directa.
• En pacientes en los que queremos evitar alteraciones hemodinámicas[19] o aumentos de presión intracraneal, ya que se necesita menos fuerza para realizar la laringoscopia y resulta menos estimulante hemodinamicamente para el paciente.
• Para entubaciones nasotraqueales[20-21]. En este caso se introduce el TET por la nariz sin necesidad de pinzas de Magill. La mayoría de las veces el TET pasa directamente a la glotis[22], pero en caso de que no sea así se pueden usar varias maniobras: Si hay localización anterior de la punta del tubo con respecto a la glotis realizar manipulación externa de la laringe llevándola hacia arriba.  Si la localización de la punta es posterior desplazar la laringe hacia abajo.  En la localización lateral de la punta, si está hacia la derecha rotar el tubo en dirección antihoraria y si está a la izquierda rotarlo en dirección horaria.  También se puede ajustar la posición de la cabeza: si la punta está en anterior, flexionarla y si está en posterior, extenderla.

En el manejo de la vía aérea difícil, resulta indicado en los siguientes casos:

• Visión laríngea con grados de Cormack Lehane II extremo, III o IV con laringoscopia directa. En la mayoría de casos, el videolaringoscopio iguala o mejora al menos en un grado la visión respecto a la laringoscopia directa, de forma que suelen pasar fácilmente a grado de Cormack Lehane I o II[23].
• Como dispositivo de rescate en intubación difícil no prevista, ya que se puede disponer de él de forma sencilla y rápida.
• Intubación despierto en el manejo de vía aérea difícil[24-25]. Se recomienda realizar esta técnica bajo sedación ligera, y pulverizar la cavidad oral con anestésico local, por ejemplo lidocaína al 10%, y una vez introducida la pala administrar lidocaína de nuevo bajo visión directa en las estructuras faríngeas. Además de ser un método poco estimulante para el paciente, presenta la ventaja de poder colocar cualquier tamaño de tubo endotraqueal, lo que no siempre es posible con el fibrobroncoscopio .
• Se puede utilizar como ayuda en intubación con fibrobroncoscopio[26], de esta forma se obtiene una visión micro y macroscópica de la intubación, y permite facilitar las maniobras de paso del tubo a través de las cuerdas, que a veces son dificultosas con el fibrobroncoscopio por chocar contra los aritenoides.
• Intubación en pacientes con movilidad cervical limitada[11-12]. Es especialmente útil porque no es necesario alinear los ejes oral-faríngeo-traqueal, de modo que se intuba al paciente con la cabeza en posición neutra. Se ha utilizado con éxito en espondilitis anquilopoýeticas[27].
• Manejo de la vía aérea en pacientes obesos. Se puede realizar en estos pacientes una intubación de pie, o bien se puede utilizar en inducción de secuencia rápida.

Otras indicaciones:

• Colocación de tubos de doble luz.
• Intercambio de tubo endotraqueal.

Intercambio de TET.

Intercambio de TET.

• Colocación de sondas oro o nasogástricas.

Colocación de SNG.

Colocación de SNG.

• Inserción de sondas ecocardiográficas transesofágicas.
• Extracción de cuerpos extraños.
• Visualización y valoración de la orofaringe.

8. COMPLICACIONES

La complicación más frecuente es la perforación del velo del paladar de las que en los años 2007 y 2008 se han publicado varias[28,29,30,31]. Ocurre como consecuencia de que al introducir el tubo endotraqueal, una vez que la punta pasa la lengua y hasta que aparece en el monitor, una parte del trayecto queda fuera de nuestra visión. Para evitarla, se recomienda angular de forma correcta la punta del tubo e introducirlo pegado a la pala, evitando dirigirlo hacia la pared posterior de la faringe.

Generalmente es una complicación leve que no requiere tratamiento, aunque en algunos casos ha precisado de sutura o de uso de electrocoagulación.

Perforación del velo del paladar por el TET al intubar con el Glidescope, ocurrida en nuestro centro en el año 2006.

De todas formas, podemos afirmar que se trata de un dispositivo seguro y con mínimas complicaciones.

9. TAMAÑOS, MODELOS

El videolaringoscopio Glidescope está disponible en varios modelos: Estándar (pala grande, mediana y de neonato). Ranger y Cobalt.

Glidescope Estándar, Ranger, Cobalt.

10. ESTERILIZACIÓN

Con el videolaringoscopio Glidescope hay que tomar la precaución de no someterlo a temperaturas superiores a 65ºC, ya que se podrían dañar sus componentes. S

e debe lavar manualmente con detergente o un agente enzimático desbridante. Se recomienda consultar la lista de procesos que recomienda el fabricante para el proceso de desinfección o esterilización de alto grado (lejía, Steris, Sterrad, vides OPA, Standard Metricide, solución desinfectante Accel y quimioesterilizante de alto grado).

El monitor se puede limpiar con un paño empapado en alcohol[17].

11. GLIDESCOPE CON PACIENTE DESPIERTO

Como sabemos, cuando presenta el paciente una Vía Aérea Difícil conocida, la intubación debe realizarse con el paciente despierto. Hasta ahora el dispositivo más usado es el Fibroscopio (FBO), pero nosotros actualmente si las características del paciente nos lo permite, intentamos usar como 1ª opción el Glidescope (aunque siempre preparamos el FBO por si nos falla el Glidescope).

Al utilizarlo hacemos una preparación similar a la que usamos con el FBO (ver tema Anestesia Local en VAD en esta página web). Sin embargo, como este dispositivo no presenta canal de trabajo, hemos ideado uno usando un Drum (catéter venoso) que introducimos en el TET paralelo al fiador y haciendo sobresalir su punta sobre la parte distal del TET, de forma que cuando éste está encima de la glotis administramos 2 ml de Lidocaína al 5% a través de él para anestesiar la glotis y posteriormente una vez en la traquea administramos 2 ml de Lidocaína al 2%, lo mismo que hacemos con el FBO. Ya introducido el TET dormimos al paciente con más seguridad y rapidez que con el Fibroscopio por que tenemos una visión exacta a través de la pantalla.

Administración de anéstesico con Drum.

Administración de anéstesico con Drum.

Administración de anéstesico con Drum.

12. NUESTRA EXPERIENCIA

Nosotros utilizamos el Glidescope desde el año 2005 por lo que tenemos bastante experiencia en su manejo y creemos útil reseñar los siguientes aspectos:

Consideramos el Glidescope como el primer dispositivo a utilizar cuando el paciente está dormido y presenta una intubación difícil.

Estamos empezando a utilizarlo para la Vía Aérea Difícil conocida que precisa de una intubación despierto.

Hemos diseñado la utilización del Drum como canal de trabajo para administrar anestésico local a la glotis y a la traquea.

Aportamos nuestra preformación del TET con forma de “mango” porque nos facilita su inserción.

Recordamos la técnica por pasos para introducir el TET: Boca-Monitor-Boca –Monitor, haciendo especial hincapié en la importancia de colocar la punta del TET al lado de la luz de la pala (donde está la cámara que enfoca a la glotis) para aproximarlo lo más posible a la glotis, ya que por experiencia conocemos que las maniobras de tubo dentro de la boca son muy difíciles.

13. BIBLIOGRAFÍA

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31. Mariscal ML, Pindado ML, editores. Manejo actual de la vía aérea difícil. Madrid: Ergon 2007.

DISPOSITIVOS DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro, M. Caro, W. Engel, B. Arrázola

INTRODUCCIÓN

Los Dispositivos de la vía aérea difícil son unos instrumentos que nos ayudan a manejar una vía aérea normal y difícil, distintos de la laringoscopia directa.

Los criterios de un dispositivo de Vía Aérea “ideal” son:

• Unión eficaz de la vía aérea superior para ventilar.
• Facilidad de inserción para principiantes, con curva de aprendizaje corta.
• Mínimo riesgo de aspiración.
• Sellado de la vía aérea superior eficaz, que permita ventilación con presión positiva.
• No distorsión de la anatomía faringea por el manguito de presión, ni de la forma del dispositivo.
• Morbilidad de la vía aérea baja.
• Buena calidad.

CLASIFICACIÓN

Se pueden clasificar los dispositivos usados en la Vía Aérea, según la estructura anatómica donde van actuar:

Dispositivos Supraglóticos:

• Mascarillas Laríngeas.
• Combitubo.
• Tubo Laringeo.
• Paxpress.
• Otros

Dispositivos Transglóticos:

• Guías.

Dispositivos Transcutáneos:

• Cricotirotomía.
• Traqueotomía.
• Intubación Retrógrada.

Dispositivos Ópticos:

• Fibroscopios Flexibles.
• Fibroscopios Rígidos.
• Laringoscopios.
• Video-laringoscopios.
• Airtrach.

Dispositivos desechables:

DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS

Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven para ventilar a los pacientes transportando gases anestésicos y oxígeno. Sus diseños están dirigidos a solventar las desventajas de la intubación endotraqueal.

El primer dispositivo supraglótico fue la Mascarilla Laringea, introducida en 1988 en Inglaterra y se extendió su uso muy rápidamente por todo el mundo. Desde entonces y en los últimos años se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglóticos[1] para competir con ella. La mayoría de ellos han sido modificados varias veces desde su introducción, por lo que se deberán evaluar con cuidado hasta su total aceptación. La FDA (Food and Drugs Administration) desde 1996, clasificó los dispositivos supraglóticos como dispositivos de Clase I, lo que significa que los fabricantes ya no tienen que remitir pruebas de eficacia y seguridad a la FDA cuando registran nuevos dispositivos.

MASCARILLA LARÍNGEA (ML)

Fig. 1

Mascarillas Laríngeas

 

Los diferentes tipos de mascarilla laríngea son:

1. 1. Mascarilla laríngea Clásica.

1. Mascarilla laríngea Proseal.
2. Mascarilla laríngea Flexible.
3. Mascarilla laríngea Fastrach ó ILMA.
4. Mascarillas laringeas desechables: Unique, ML Fastrach y ML Flexible de uso único y Mascarilla Laringea Supreme, M Portex Soft Seal, Ambu Laringeal Mask.
5. C-Trach.

MASCARILLA LARÍNGEA CLÁSICA (MLC)

La M.L Clásica es un dispositivo utilizado para el manejo de la V.A, que ocupa el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal.

Fue diseñada por Brain en 1981, y aceptada por la FDA como sustituto de la mascarilla facial en anestesia electiva en 1991. En el 2003 fue introducida como dispositivo en el algoritmo de vía aérea difícil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) en situaciones de dificultad de intubación y ventilación, porque es un dispositivo que se usa de forma rutinaria y con seguridad por la mayoría de los anestesiólogos.

Descripción:

Fig. 2

Mascarilla Laríngea Clásica

 

Está compuesta de una pequeña cazoleta diseñada para que se sitúe en la hipofaringe, con una abertura anterior situada en la entrada de la glotis. Presenta en la abertura anterior ó cazoleta unas barras de retención de la epiglotis, que protegen la vía aérea de oclusión por la epiglotis. El borde de la mascarilla está compuesto por un manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con presión positiva no superior a 20 cm. de H2O.

La optimización del sellado depende de una correcta inserción y utilización del tamaño adecuado, más que del inflado de la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo de vía aérea que se conectará al circuito de anestesia manual o mecánico.

Inserción:

Fig. 3

Inserción de la MLC

 

Asemeja el reflejo de la deglución: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticio hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La inserción de la ML se consigue con una acción parecida, imitando el dedo índice la acción de la lengua.

Se precisa una posición de olfateo. La MLC completamente desinflada, lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo índice, con un solo movimiento continuado, la impulsa cefálicamente hacia el occipucio deslizándose luego hacia atrás.

La inserción debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el músculo cricofaríngeo. Tras el inflado se nota un ligero movimiento de acomodación. Se puede retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones con ella, aunque algunos grupos la retiran deshinchada.

Indicaciones:

Es una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal. Inicialmente se usó para ventilación espontánea, pero actualmente se usa para ventilación controlada en:

• En cirugía de rutina.
• En manejo de situaciones de no intubación y dificultad de ventilación (Aprobada por los Algoritmos de la ASA en 2003).

Contrandicaciones:

Las contraindicaciones relativas son:

• Obesidad.
• Patología faringolaringea.
• Disminución de la compliance pulmonar.
• Cirugía laparoscopica (controvertido).
• Reflujo gastroesofágico.
• Abdomen agudo y estómago lleno.

Malposiciones:

El desplazamiento de la mascarilla laringea puede ocurrir en más de un 10% de las veces y puede no evidenciarse clínicamente. Existen varios tipos de malposiciones:

1. Al introducirse puede doblar la epiglotis[2].
2. Si está poco metida, la punta puede obstruir la glotis.
3. Si se introduce en exceso, la parte proximal puede obstruir la entrada de la glotis.
4. Si la cazoleta queda en la entrada del esófago, puede producir distensión gástrica.

Una inserción cuidadosa disminuye estos desplazamientos.

Complicaciones:

Existen varias complicaciones:

• Aspiración de contenido gástrico: es la más grave y no puede prevenirse de forma absoluta, aunque en pacientes seleccionados su incidencia es parecida al tubo endotraqueal (1-5/11000).
• Dolor de garganta y afonía, que son más frecuentes que en la intubación endotraqueal.
• Puede aparecer lesión de úvula y pilares faríngeos por inserción dificultosa.

Ventajas:

Las ventajas con respecto a la mascarilla facial son:

• Mejora la oxigenación.
• Disminuyen la polución en el quirófano.
• Causa menos fatiga en las manos del anestesiólogo

Las ventajas con respecto a la tubo endotraqueal son:

• Produce más estabilidad hemodinámica porque ocasiona menos dolor a la inserción.
• Reduce los requerimientos anestésicos y no necesita la utilización de relajantes musculares.
• Mejora el despertar del paciente.

Tamaños: (Tabla 1)

Existen 8 tamaños de mascarilla laringea. Su tamaño se relaciona con el peso del paciente; ante la duda, hay que elegir el tamaño más grande porque favorece el sellado.

En los últimos años se ha introducido la Nº 6 por el aumento de obesidad.

Tabla 1

Esterilización:

La esterilización debe ser en autoclave, con una Tª máxima de 134º C y un tiempo de 10-12 minutos. Puede ser reutilizada un máximo de 40 veces.

MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL (MLP)

Este nuevo diseño del 2001 intenta mejorar la protección de la vía aérea frente a la aspiración[3-4]y la malposición[5] que frecuentemente ocurría con la MLC.

Descripción :

Es un diseño de cazoleta abierta, sin bandas, que se caracteriza por un doble manguito y doble tubo situado paralelo al tubo de la VA. El tubo destinado al tracto digestivo discurre por dentro de la cazoleta hasta abrirse en la punta de la MLP.

Consta:

Fig. 4

Mascarilla Laríngea Proseal

 

 

• Manguito Anterior, es un rodete con forma de embudo en la punta.
• Manguito Posterior, situado por detrás a la cazoleta.
• Tubo de drenaje gástrico: Discurre paralelo al tubo de VA hasta que llega a la cazoleta y la cruza abriéndose en la punta de MLP. Esta punta debería contactar con el Esfínter Esofágico Superior (EES), estableciendo una continuidad entre vía digestiva y el exterior.

Los dos manguitos dan en su conjunto una mayor compliance y permite introducir en su interior un mayor volumen de aire que en la ML clásica, sin aumentar la presión sobre la mucosa laríngea[6].

Inserción:

Precisa la hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla en la base de la hipofaringe, es decir, hasta el EES. Se pueden realizar dos tipos de inserción:

Fig. 5

Insercción MLP digital

• Inserción digital: con el dedo índice ó pulgar, igual que la MLC.
• Inserción con introductor: este introductor la convierte en una Fastrach modificada, con un ángulo > 115º (MLFT = 90º).

Fig. 6

Inserción MLP con introductor

 

Las preferencias dependen de cada uno y la incidencia de malposiciones es parecida. Siempre se debe de comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje gástrico aspirando con una sonda. Nosotros introducimos la MLP con la sonda en su interior mejorando así su colocación, también se puede usar una guía[7].

Indicaciones:

Similares a la ML clásica, aunque al ser el sellado mejor, se amplían sus indicaciones a:

• Cirugía laparoscópica.
• Obesidad.
• Reflujo gastroesofágico leve.
• Como dispositivo de rescate cuando falla la intubación endotraqueal

Las indicaciones dependen de la habilidad del que la utiliza, cuanto más se use más amplia será la indicación.

Mejora el éxito con la ventilación controlada comparada con la clásica.

Precisa una mayor profundidad anestésica que la clásica.

Tiene la capacidad de aspirar la vía digestiva y no producir insuflado gástrico8. El riesgo de aspiración es parecido la intubación endotraqueal (TET).

Malposiciones:

Flexión posterior de la punta, con acodamiento del tubo de drenaje. Se puede ventilar al paciente pero no se puede insertar la sonda nasogástrica (SNG), no previniendo una aspiración o distensión gástrica. Hay que retirarla un poco y, a veces, recolocarla de nuevo.

 

Fig. 7

Flexión posterior de la MLP

 

Flexión anterior de la punta, generalmente del extremo distal de la cazoleta al comienzo del trayecto del tubo de drenaje. Igualmente se podría ventilar al paciente pero no insertar una sonda nasogástrica por lo que no preveríamos una aspiración gástrica. Hay que desinflar la MLP y reintroducirla.

Fig. 8

Flexión anterior de la punta

 

Complicaciones:

Las mismas que la ML clásica pero con menor incidencia de aspiración[9] porque la regurgitación sale a través del tubo de drenaje.

Esterilización:

Igual que la ML clásica, con el mismo número de reutilizaciones.

Tamaños:

Están disponibles los tamaños 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5. Por debajo del 3 no presentan manguito posterior.

MASCARILLA LARÍNGEA FLEXIBLE

La Mascarilla Laringea Flexible ó Reforzada es igual que la clásica, diferenciándose en el tubo de vía aérea que es de silicona y con un refuerzo metálico en su interior, para evitar que se obstruya cuando se dobla.

Fig. 9

ML Flexible

 

Es frecuente observar cuando se introduce que se puede dar la vuelta. Precisa recolocarla en un 5-10% de los casos.

Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmológica.

Presenta tamaños del 2, 2.5, 3, 4, 5,6

El resto de las características es similar a la MLC.

MASCARILLAS LARÍNGEAS DESECHABLES

En los últimos años están apareciendo nuevos dispositivos de vía aérea desechables, fundamentalmente para evitar la transmisión de infecciones. Quizás en un futuro próximo la mayoría del material sea desechable, pero actualmente queda por demostrar que estos dispositivos tengan la misma validez y eficacia que los reutilizables.

Fig. 10

Mascarillas Laríngeas desechables:

1. Supreme

2. Fastrach

3. Unique

 

Existen varios tipos de mascarillas deshechables:

1. ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu Laringueal Mask.
2. ML Flexible de un solo uso.
3. ML Fastrach de un solo uso.
4. ML Supreme.
5. M. I-gel.

Fig. 11

Mascarilla Laríngea Supreme

Fig. 12

Detalle de la cazoleta de ML Supreme

Comercializada en 2007, la Mascarilla Laringea Supreme es una mascarilla con acceso gástrico[10], similar a la Proseal, diferenciándose porque presenta en su cazoleta barras de retención de la epiglotis y el manguito tiene un perfil aumentado proporcionando una protección de sellado superior. Es desechable (Fig. 12), con una inclinación del tubo de la vía aérea similar a la ML Fastrach que permite una introducción más fácil.

En teoría es, una mezcla de Fastrach, Proseal y Clásica con material desechable. Muy buena combinación, porque una sola mascarilla soluciona las desventajas de cada una de ellas por separado.

Tamaños: 3, 4 y 5.

La Mascarilla I-gel, dispositivo supraglótico desechable con vía gástrica, realizado con un material elastómero termoplástico (tipo gel), anatómicamente preformada como la imagen en espejo de las estructuras faríngeas11, no precisa de manguito hinchable y se puede intubar a su través.

Fig. 13

M. I-gel

 

Fig. 14

M. I-gel

MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH Ó MASCARILLA LARÍNGEA DE INTUBACIÓN (MLF Ó ILMA)

Es un tipo avanzado de ML, diseñado por Brain en 1990 para facilitar la intubación traqueal, permitiendo su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de la posición neutra[12].

Descripción:

Presenta las siguientes características:

Fig. 15

Mascarilla Laríngea Fastrach

• Tubo de vía aérea: Es rígido, curvado anatómicamente y con un conector estándar metálico de 15 mm. Es ancho, pudiendo pasar a su través un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. El tubo está unido a un mango rígido para facilitar la inserción con una sola mano.
• Manguito inflable, que puede pasar por una apertura bucal de 2-2.5 cm.
• Barra elevadora de la epiglotis (BEE) situada en la apertura de la mascarilla. La terminación de la BEE no está fija, permitiendo elevar la epiglotis cuando pase el TET.
• Tubo Endotraqueal (TET): Es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexo-metálico, marcado transversalmente con una línea negra, para indicar el punto de salida de TET por la BEE. Además tiene otras marcas de profundidad en centímetros, un pequeño balón que le permite pasar a través de MLF y una punta atraumática específicamente diseñada. Su especial longitud permite la extracción de la MLF a su través. Se pueden usar con TET convencionales pero existe mayor riesgo de lesión y de extubación al retirar la MLF.
• Prolongador: Se introduce en la ILMA para prolongar o alargar el tubo endotraqueal al retirar la ILMA evitando la extubación del paciente.

Fig. 16

Disposición de la MLF

Inserción:

Se debe desinflar totalmente la MLF con una jeringa ayudándose con los dedos ó con un aparato disponible para este usoA continuación, se aplica un bolo de lubricante hidrosoluble en la parte posterior de la punta de la MLF.

Fig. 17

MLF deshinchada y lubricada

 

Se coloca al paciente en posición neutra y se coge la MLF por su mango y éste paralelo al tórax del paciente con la cazoleta hacia abajo[13]. La punta se introduce contra el paladar y se dirige hacia atrás siguiendo la curva del tubo de la vía aérea.

Fig. 18

Introducción de la MLF (I)

 

Fig. 19

Introducción de la MLF (II)

Después de la inserción se infla el manguito de la MLF según el tamaño (nº 3, 4 y 5) con 20, 30 y 40 ml. de aire respectivamente.

Fig. 20

Hinchado de la MLF

 

Estos volúmenes nunca deben ser superados. Si al ventilar al paciente hay fuga de aire, las causas pueden ser:

• Inserción incorrecta.
• MLF demasiado pequeña.
• Profundidad anestésica inadecuada.

Se realizarán entonces unas maniobras de acomodación que son: Maniobra de Up-Down, que consisten en retirar sin deshinchar la MLF unos 6 cm hacia arriba y abajo, para desdoblar la epiglotis. También se pueden hacer maniobras de extensión, flexión, lateralización de la MLF con el mango.

Seguidamente se procede a la intubación a través de la MLF. Para ello, se lubricará el TET y se introduce por la MLF orientando la línea negra longitudinal del mismo hacia el mango. A la vez se realiza un movimiento de la MLF hacia arriba (Maniobra de Chandy segunda parte) para facilitar la inserción del TET, abocando la cazoleta a la glotis. Nosotros siempre realizamos esta maniobra porque facilita mucho la inserción del tubo[14].

Si no hay resistencia, la BEE eleva la epiglotis y el TET pasa fácilmente por la traquea. Se infla el manguito del TET y se confirma la intubación[15].

Fig. 21

Introducción del TET por la MLF

 

Posteriormente se retira la MLF desinflada manteniendo al TET en su lugar con la ayuda del prolongador u obturador. Se debe sujetar el TET con los dedos cuando aparezca a través de la apertura de la MLF en la boca. La retirada de la MLF debe ser muy cuidadosa manteniendo siempre la curvatura del tubo de la vía aérea. La conexión de 15 mm. del TET se debe retirar previamente a esta maniobra, conectándola posteriormente.

Fig. 22

Colocación del obturador para proceder a la retirada de la MLF

Fig. 23

Retirada de MLF

 

La intubación puede realizarse con ayuda del fibrobroncoscopio (FBO), verificando la posición de la laringe a través de la MLF.

A la profundidad de 15 cm. se visualiza la glotis entre la BEE y a las 16,5 cm. las cuerdas vocales.

Fig. 24

Intubación a través de la MLF, con ayuda del FBO

Estas técnicas con FOB dan una mayor seguridad a la intubación. Pueden realizarse de dos maneras:

1. Primero el tubo: Se avanza el fibro con el tubo endotraqueal insertado y cuando se llega a la BEE se avanza primero el tubo para que no se lesione el fibro.
2. Primero el fibroscopio: Se introduce primero el fibroscopio en la laringe para que sirva de guía al tubo.

Cualquiera de las dos técnicas es válida. Nosotros usamos la segunda, porque aumentamos la seguridad de la intubación.

Malposiciones de la MLF:

Son las causas de fallo de intubación a través de la Fastrach. Estas pueden ser:

1. Epiglotis doblada hacia abajo ó impactación del TET:

Fig. 25

Epiglotis doblada hacia abajo ó impactación del TET

 

Si se nota resistencia a unos 2 cm de la línea transversa del TET, puede indicar que la epiglotis se ha doblado hacia abajo ó la punta del TET se ha impactado contra la pared vestibular. El uso del FOB puede ayudar a determinar la causa de la resistencia y solucionarlo rotando el bisel del TET. Si sigue habiendo resistencia debemos retirar el TET y hacer las maniobras de up-down y reinsertar de nuevo sin deshinchar. Se intenta una nueva intubación y si fracasa puede que la MLF sea de un tamaño inadecuado.

2. MLF demasiado pequeña.

En este caso, la resistencia se nota 3 cm por debajo de la línea transversa y la epiglotis puede estar lejos de la BEE, necesitando una MLF de mayor tamaño.

Fig. 26

MLF demasiado pequeña

3. MLF demasiado grande.

En este caso, la BEE es atrapada debajo de los aritenoides y la intubación se produce en el esófago (5%).

Fig. 27

MLF demasiado grande

Indicaciones:

Las principales indicaciones son:

• Situaciones no ventilables-no intubables de urgencia.
• Dificultad prevista de ventilación como en la obesidad mórbida. Nosotros la consideramos como 1º dispositivo de rescate.
• Intubaciones con inestabilidad cervical.
• Aprendizaje en situaciones de rutina.

Existen controversias en su uso en cirugía de rutina, mientras que unos la consideran que podría utilizarse, otros consideran que hay mayor incidencia de complicaciones menores y debe reservarse su uso para situaciones de mala ventilación.

Contrandicaciones:

No se debe usar en:

• Patología faringea ó esofágica.
• Pacientes con riesgo de aspiración.

Complicaciones:

Las complicaciones son:

1. El riesgo de aspiración, aunque es bajo.
2. Dolor de garganta leve y de corta duración, sobre todo, cuando la MLF se ha limpiado ó esterilizado de forma inadecuada.
3. Edema faringeo por aumento de la presión en la mucosa debido a la rigidez del tubo de la vía aérea. Se aconseja quitarla tras la intubación. Si se deja durante más tiempo colocada habrá que desinflarla un poco. No hay datos del tiempo que puede estar colocada sin producir problemas importantes.
4. Lesión neurovascular (Hipogloso, Lingual…).
5. Intubación esofágica (5%), generalmente por MLF demasiado grande.

Desventajas:

Podemos mencionar:

• Los tubos endotraqueales utilizados son de alta presión y bajo volumen pudiendo lesionar la mucosa traqueal, por lo que si se precisara varios días de intubación se deberían cambiar por otros tubos de baja presión.
• El orificio distal del tubo es redondo y de menor diámetro lo que favorece la obstrucción del mismo con secreciones.

Tamaños:

No hay tamaño pediátrico. El tamaño de los tubos que pueden ser introducidos a través de la MLF son el 6, 6.5 ,7 ,7.5 y 8. (Tabla 2).

Tabla 2

Esterilización:

En autoclave. Antes de esterilizarla hay que desinflarla totalmente. La MLF se puede usar unas 40 veces, y el tubo unas 10 veces.

C-TRACH

Se ha comercializado en España durante el año 2005. Es una nueva variedad[14] de la mascarilla laríngea Fastrach, con una cámara incorporada que permite, una vez que se ha introducido en la hipofaringe, colocar un monitor en la parte externa de la mascarilla y así poder realizar la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa.

Actualmente se ha mejorado la calidad de la imagen, que inicialmente no estaba muy conseguida. Esta mascarilla tiene la gran ventaja de poder realizar todas las maniobras de acomodación de la MLF bajo visión directa y con ello conseguir una mayor seguridad en la intubación. Así se ha conseguido aumentar el porcentaje de éxito[14] de intubación al primer intento en comparación con la ILMA[16].

Descripción:

1. Presenta dos canales integrados de fibra óptica.

a) Una guía de luz para iluminar la laringe.

b) Una guía de imagen de 10.000 pixels para una visión clara de la laringe.

2. Dos fibras ópticas[17] emergen de la parte distal del tubo de vía aérea, bajo la barra de elevación epiglótica modificada, con una apertura permitiendo una transmisión ininterrumpida de la imagen, protegiendo al tubo de aire de cualquier obstrucción y elevando la epiglotis para permitir el paso del TET.

3. Tubo de la Vía Aérea, por donde se introduce el TET con punta atraumática, diseñado para introducirse en la traquea.

4. Cazoleta con manguito hinchable anterior y barra elevadora modificada.

5. Mango metálico para permitir una fácil inserción.

6. Una pantalla en color para una imagen de alta resolución, que se coloca en la mascarilla una vez que ésta se ha introducido en el paciente. El monitor tiene un puerto USB que conecta con el ordenador y permite la grabación. Con unos botones para el control del color, contraste y enfoque.

7. Batería recargable.

Fig. 28

Descripción de la C-Trach

 

Fig. 29

1. Introducir la C-Trach como una MLF.

2. Insuflar la mascarilla y ventilar.

3. Encender el visor de la C-Trach y conectar al conector magnético.

 

Fig. 30

4. Buscar una imagen clara de la glotis y las cuerdas vocales en el visor.

5. Insertar el TET y visualizar la intubación.

6. Desconectar el visor de la C-Trach y continuar como una MLF.

Las indicaciones[18-19], contraindicaciones, esterilización y tamaños son iguales que en la ML Fastrach.

COMBITUBO

Es un dispositivo de VDA que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia. Fue diseñado por Dr.Frass en Austria en 1980. Es útil en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminación (accidente de tráfico, decúbito prono). La inserción es fácil para cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducir a ciegas aunque es más fácil hacerlo con el laringoscopio[20].

Fig. 31

Introducción del Combitubo con ayuda del laringoscopio

 

Descripción:

Es un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofágico de la vía aérea y un TET convencional. La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº 1, más larga y de color azul) y su parte distal está cerrada presentando perforaciones a nivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte proximal (nº 2, tubo más claro, corto) como en la distal.

Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un balón orofaríngeo de 85 ó100 ml que esta situado de manera proximal a las perforaciones faríngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueo-esofágico y necesita un volumen de12 ó 15 ml para sellar la traquea ó el esófago.

Fig. 32

Disposición del Combitubo

 

Cuando se introduce el combitubo, se puede colocar en el esófago ó en la traquea. Si el tubo pasa al esófago lo que ocurre en más del 95% de los casos, el paciente pude ser ventilado por las perforaciones que hay en la luz esofágica y el estomago aspirado por la luz traqueal. Si el tubo pasa a la traquea, el paciente se podrá ventilar a través de la luz traqueal.

Fig. 33

 

Inserción:

Situar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo, colocándose por detrás ó al lado derecho del paciente. Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua, cogiendo la lengua y la mandíbula entre el pulgar y el índice para elevarla. Se introduce hasta que las líneas anulares dibujadas en el tubo se sitúen a nivel de los dientes. Se aconseja la maniobra de Lipp en la que se mantiene el extremo distal del combitubo doblado durante algunos segundos para facilitar la inserción.

Fig. 34

Maniobra de Lipp

 

Al insertar el Combitubo es muy probable que quede situado en el esófago en el 95% de los casos.

Fig. 35

Inserción del Combitubo

 

Primero se infla el balón orofaríngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F ó con 100 ml para el Combitubo 41F usando la válvula de color azul (Nº 1) y a continuación se infla el balón distal con 15 ml de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combitubo durante el inflado.

Fig. 36

Hinchado manguito azul y blanco

 

Por tanto, la ventilación de prueba, se inicia a través de la luz esofágica. El aire no puede escapar por el extremo distal porque está cerrado y entra en la faringe a través de las perforaciones faríngeas. Debido a que la nariz, la boca y el esófago están sellados por los balones faríngeo y distal, el aire es forzado a entrar en la traquea. Si la auscultación pulmonar es positiva y no hay insuflación gástrica, se puede continuar la ventilación por esta luz. La luz traqueal, en esta posición, sirve para descomprimir el estómago y el esófago.

Fig. 37

Comprobación por tubo NFL y paso de sonda al esófago

En raras ocasiones, el Combitubo se introduce en la tráquea. En este caso, no se podrá ventilar por la luz esofágica azul y se intentará por el tubo número 2 (corto y blanco), que conduce a la luz traqueal y el aire entra directamente a la tráquea.

Fig. 38

comprobación tubo N. º 2

 

Malposiciones:

En ocasiones la ventilación no es adecuada ni por la luz esofágica ni por la traqueal. La razón puede ser que el balón faríngeo esté insertado muy profundo, ocluyendo la glotis. El combitubo debe ser retirado 2- 3 cm y luego volver a intentar la ventilación por el tubo esofágico.

Fig. 39

Malposición y recolocación

 

Indicaciones:

1. Vía aérea difícil y pacientes No Ventilables–No Intubables[21-22]. Es uno de los tres dispositivos aconsejados en el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) para estas situaciones.
2. Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones).
3. Anomalías faciales.
4. Cuando no se desee una intubación convencional (actores, cantantes).
5. Extubación accidental con mal acceso facial[23] (decúbito prono, sentado).
6. Sangrado masivo y regurgitación.
7. En cirugía rutinaria es controvertido[24] porque no debe permanecer colocado más de 8 horas. En general no se recomienda.
8. En RCP incluso para personal no médico.

Complicaciones:

• Riesgo de aspiración mínimo.
• Traumatismo orofaríngeo.
• Laceración mucosa esofágica y rotura transparietal esofágica.

Tamaños:

Existen dos tamaños: 37 F y 41 F utilizándolos según la estatura del paciente:

• • 37F. (adulto entre 1.20 cm-1.50 cm).

• 37F. ó 41F. (1.50-1.60 cm).
• 41F. (adulto >1.70 cm).

Se ha fabricado una versión pediátrica (26F), pero no ha sido comercializada todavía.

Esterilización:

De un solo uso.

EASY-TUBE

Es un dispositivo supraglótico nuevo, parecido al combitubo, de polivinilo, sin látex y de doble luz. Permite la ventilación tanto en posición esofágica como traqueal. La apertura faringea está diseñada para permitir un paso fácil de un fibroscopio ó sonda de aspiración. Se diferencia del combitubo en que la luz distal está diseñada como un tubo endotraqueal, incluyendo el agujero de Murphy. Presenta dos tamaños, 41 para pacientes más de 130cm de altura y 28 para pacientes de 90-130 cm. de altura. Se puede insertar a ciegas, pero mejor con el laringoscopio. Por lo demás es muy parecido al Combitubo.

Fig. 40

Easy-Tube

TUBO LARÍNGEO

Es un dispositivo supraglótico de una sola luz y con dos balones, faríngeo y esofágico. El prototipo de 1999 presentaba dos canales de inflado y se ha ido modificando[25] hasta el actual Tubo Laríngeo Sonda (TLS 2001), que tiene un único canal de inflado común para los dos balones y con una luz interna no ventilatoria por la que se permite el drenaje del estómago. Se volvió a modificar creándose el Tubo laringeo Sonda II con una modificación de los balones .También existe el TL Clásico y TLS desechable.

Descripción:

Presenta una corta longitud con forma de S.

Fig. 41

Tubo Laríngeo

 

Balones: Dos: faríngeo y esofágico.

Luz ventilatoria: Anterior. Situada entre los dos balones y con dos aperturas principales. También hay otros dos orificios pequeños circulares cerca de la apertura respiratoria principal distal.

Marcas: Tres marcas o líneas negras cerca del extremo proximal. La central es más gruesa y es el punto donde se deben situar los dientes.

Conector de 15 mm en la parte más proximal.

Orificio distal de drenaje del tubo digestivo.

Franja verde radioopaca, en la cara lateral izquierda.

Manómetro de control, para medir la presión de inflado de los manguitos.

Inserción:

El paciente puede colocarse en posición neutra ó posición de olfateo[26]. Se extrae el aire de los manguitos y se lubrica el extremo distal. Se coge el TL como una pluma por las marcas centrales, se introduce por línea media con la punta siguiendo la base de la lengua y se deja en la orofarínge hasta que las marcas negras queden a nivel de los dientes.

Fig. 42

Introducción TL

 

Se inflan ambos balones a la vez con el manómetro hasta 60-70 mm Hg. Si no hay manómetro se inflará con una jeringa según el tamaño: (Tabla 3).

Tabla 3

 

Finalmente, se comprueba la ventilación, modificando la posición si no es posible ventilar al paciente.

Malposiciones:

La necesidad de recolocación del dispositivo para mantener la ventilación es elevada.

Indicaciones:

1. Anestesia electiva de corta duración[27].
2. En urgencias en caso de VAD.
3. En situaciones en las que no se permite movilizar el cuello.

Complicaciones:

Dolor de garganta[28], distensión gástrica, trauma de la vía aérea, posibilidad de aspiración y obstrucción de la arteria lingual en un 3% de los casos, por lo que es muy importante vigilar el color y tamaño de la lengua.

Esterilización:

En autoclave siendo reutilizable hasta 50 veces.

Tamaños:

Inicialmente se recomendaba el tamaño según el peso, pero en los últimos estudios según la talla. (Tabla 4).

Tabla 4

PAXPRESS

Es un tubo angulado (85º-90º) de luz única, con marcas que indican la distancia en cm. hasta el orificio ventilatorio[29].

Descripción:

Fig. 43

Paxpress

 

Conector de 15 mm. en el extremo proximal.

Extremo distal, en forma de cuña con “branquias” flexibles selladoras.

Orificio de ventilación rectangular y Balón faríngeo.

Inserción:

El paciente se coloca en posición de olfateo[30] y se lubrica el extremo distal del tubo. Se abre la boca introduciendo el pulgar en la misma y se traiciona la mandíbula y la lengua. Se inserta el dispositivo en la línea media con ligera presión sobre el paladar hasta alcanzar el tope hipofaríngeo y luego se retira 0.5-2 cm. Se infla el balón faríngeo con 30-35 ml de aire. Si al ventilar hay fugas se puede hinchar hasta un máximo de 60 ml.

Indicaciones:

Anestesia general como alternativa a otros dispositivos supraglóticos.

Complicaciones:

• Dolor de garganta, tos, estridor, laringoespasmo.
• Escoriación e infección de mucosa faríngea.
• Posibilidad de aspiración.y distensión gástrica por posicion inadecuada.

Esterilización:

En autoclave. Reutilizable.

SLIPA (STREAMLINED LINER OF THE PHARYNX AIRWAY)

Es un dispositivo supraglótico (2004) de un solo uso; su forma se parece a una “faringe presurizada” con forma de bota[31]. Es hueco y en su interior se puede introducir 30-70ml. Existen 6 tamaños en el mercado. Se precisan más estudios para validar su eficacia.

Fig. 44

SLIPA

 

 

COBRAPLA (COBRA PERYLARINGEAL AIRWAY)

CobraPLA (Cobra Perylaringeal Airway)Es un dispositivo supraglótico de un solo uso, de polivinilo y sin látex. Diseñado para ser colocado en la hipofaringe, sobre la entrada de la glotis. Tiene un tubo de vía aérea ancho para mayor paso de flujo aéreo. En la parte proximal tiene un conector de 15mm y en la distal un agujero, rodeado por un diseño en forma de cabeza de cobra, y por encima un balón en forma de anillo que al hincharse desplaza la lengua anteriormente[32] . Existen pocas publicaciones, y está cuestionado el riesgo de aspiración. Se realizó una modificación al Nuevo-CobraPLA.

IMÁGENES DE TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA DE LA VÍA AÉREA

J. de Vergas Gutiérrez

J. M. Millán Juncos

R. López Vicente

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

1. ANATOMÍA NORMAL DE LA NASOFARINGE, OROFARINGE Y CAVIDAD ORAL

Corte a nivel de la nasofaringe (cavum)

Fig. 1

1. Nasofaringe (cavum)

2. Senos maxilares

3. Tabique nasal

4. Cornetes

5. Vía aérea de las fosas nasales

6. Trompa de Eustaquio

7. Rama mandibular

 

Corte a nivel del borde alveolar del maxilar superior

Fig. 2

1. Orofaringe

2. Paladar blando úvula

3. Musculatura intrínseca de la lengua

4. Borde alveolar del maxilar superior

5. Rama mandibular

6. Vena yugular interna

7. Músculo masetero

8. Glándula parótida

 

Corte a nivel del suelo de la boca

Fig. 3

1. Orofaringe

2. Mandíbula

3. Base de la lengua

4. Suelo de la boca

5. Vena yugular interna

6. Arteria carótida interna

7. Arteria carótida externa

2. ANATOMÍA NORMAL LARINGE Y CUELLO

Corte a nivel del borde libre de la epiglotis

Fig. 4

1. Mandíbula

2. Borde libre de la epiglotis

3. Vallécula derecha

4. Glándula submaxilar

5. Arteria carótida bifurcada
(interna y externa)

6. Vena yugular interna

7. Cuerpo vertebral

8. Músculo esternocleidomastoideo

9. Músculos del suelo de la boca

 

Corte a nivel de valléculas y hueso hioides

Fig. 5

1. Hueso hioides

2. Vallécula derecha

3. Vallécula izquierda

4. Luz laríngea

5. Epiglotis

6. Mandíbula

7. Ligamento glosoepiglotico medial

8. Arterias carótidas interna y externa

9. Músculo esternocleidomastideo

10. Vena yugular interna

11. Glándula submaxilar

12. Vértebra

 

Corte a nivel de los senos piriformes y pie de la epiglotis

Fig. 6

1. Cara laríngea de la epiglotis
(pie de la epiglotis)

2. Cartílago tiroides (lámina no osificada)

3. Músculo esternocleidomastoideo

4. Músculos prelaríngeos

5. Repliegue ariepiglótico

6. Senos piriformes derecho e izquierdo

7. Luz laríngea

8. Arterias carótidas interna y externa

9. Vena yugular interna

10. Músculo constrictor faríngeo

11. Vértebra

 

Corte a nivel de la glotis

Fig. 7

1. Comisura anterior

2. Cuerda vocal

3. Aritenoides

4. Cartílago tiroides

5. Cartílago cricoides

6. Comisura posterior

7. Hipofaringe-boca esofágica

8. Glotis ( espacio glótico)

9. Arteria carótida común

10. Vena yugular interna

11. Músculo esternocleidomastoideo

12. Vértebra

 

Corte a nivel de la subglotis y del cartilago cricoides

Fig. 8

1. Membrana cricotiroidea

2. Arco cricoideo posterior

3. Asta inferior del cartílago cricoides

4. Hipofaringe-esófago

5. Glándula tiroides

6. Arteria carótida común

7. Vena yugular interna

8. Músculo esternocleidomastoideo

9. Luz laríngea subglótica

10. Vértebra

 

Corte a nivel de la tráquea cervical

Fig. 9

1. Luz traqueal

2. Esófago

3. Glándula tiroides

4. Arteria carótida común

5. Vena yugular interna

6. Músculo esternocledomastoideo

7. Venas yugulares anteriores

8. Vena yugular externa

9. Vértebra.

3. RECONSTRUCCIONES TRIDIMENSIONALES DE LA VÍA AÉREA

Fig. 10

 

Fig. 11

4. PATOLOGÍA NO TUMORAL

Quiste tirogloso

Fig. 12

Lesión situada en la región anterior y lateral del cuello, entre hioides yvcartílago tiroides. La lesión es doble, con un componente situado en la línea media y otro lateralizado hacia el lado derecho. En la extirpación se observó que los dos componentes estaban en contigüidad. No provoca compromiso de la vía aérea.

 

Absceso prevertebral

Fig. 13

Gran absceso prevertebral, que desplaza laringe y tráquea hacia delante. Fue necesaria la realización de traqueotomía para intubación.

 

Absceso del suelo de boca

Fig. 14

Colección hipodensa que se extiende desde el suelo de la boca hasta el hioides de aproximadamente 4 x 3 x 3,8 cm.

 

Arteria carótida interna aberrante (redundante)

Fig. 15

Impronta en la cara posterior y lateral derecha de la orofaringe producida por la arteria carótida interna redundante.

Lipoma

Fig. 16

Imagen compatible con lipoma que produce distorsión de la vía aérea.

Quiste de vallécula

Fig. 17

1. Quiste de vallécula derecha

2. Vallécula izquierda

3. Luz del vestíbulo laríngeo

5. PATOLOGÍA TUMORAL

Cáncer de tiroides (I)

Fig. 18

Masa tiroidea (1) situada en el lóbulo derecho que agranda focalmente el lóbulo derecho de la glándula y que mide 4 x 4 x 5 cm. Localmente contacta y llega a infiltrar, destruyendo la parte inferior del a la derecha del cartílago tiroides y la vertiente derecha del anillo cricoideo, así como al menos el primer anillo traqueal con invasión en continuidad de la cuerda vocal derecha y espacio infraglótico. Por detrás alcanza casi el espacio prevertebral derecho.

 

Cáncer de tiroides (II)

Fig. 19

Carcinoma de tiroides (1), de gran tamaño, dependiente del lóbulo tiroideo derecho, que provoca un desplazamiento importante de la laringe y de la tráquea hacia el lado izquierdo y un desplazamiento postero-lateral del espacio carotídeo (2).

 

Tumor de tiroides

Fig. 20

Radiografía postero-anterior de tórax: desplazamiento de la luz traqueal por compresión extrínseca producida por el tumor de tiroides.

 

Cáncer de laringe (I)

Fig. 21

Neoformación de hemilaringe izquierda que afecta a la región supraglótica con afectación también de la pared posterior, a nivel de hipofaringe, y que llega hasta la cuerda vocal izquierda, sobrepasándola hasta la región subglótica, constituyendo un tumor transglótico. Importante compromiso de la vía aérea. Adenopatías cervicales metastásicas.

 

Cáncer de laringe (II)

Fig. 22

Tumoración que ocupa toda la epiglotis (1) y que hace impronta sobre la vallécula (2). No hay afectación de cuerdas vocales (3).

 

Cáncer de laringe (III)

Fig. 23

Neoformación supraglótica que afecta a epiglotis (1) y repliegue ariepiepiglotico derecho (2). Lesión en cuerda vocal izquierda (3), independiente de la lesión anterior.
Adenopatías metastásicas derechas (4).

 

Fig. 24