Bloqueos Regionales en el Tratamiento del Dolor Postoperatorio

Por Nuria Bouzó Molina. Unidad de Dolor Agudo. Hospital Universitario 12 de Octubre.

El dolor agudo postoperatorio es un problema del que nos llevamos ocupando muy poco tiempo. Hasta casi los años 90 no encontramos referencias en revistas de impacto.

En 1988 en el Anesthesiologyi,ii aparecen un editorial y un artículo asociado de Ready, que hacen referencia a la importancia del tratamiento del dolor agudo postoperatorio y dan pautas para organizar una unidad de dolor agudo basándose en su experiencia piloto durante 18 meses.

Mucho han cambiado las cosas desde entonces en cuanto a nuestro arsenal terapéutico, ya que en este artículo solo se hacían mención como técnicas especiales para el control del dolor postoperatoria a la administración de opioides epidurales y el empleo de dispositivos de PCA iv para administrar opioides.

Lo que desgraciadamente no ha variado tanto durante estos años ha sido la incidenciaprevalencia del dolor agudo postoperatorio(iii,iv,v,vi), dependiendo de las series encontramos que hasta un 80{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288} de los pacientes sufren dolor agudo postoperatorio y de éstos, hasta en un 86{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288} hablamos de dolor moderado-intenso o muy intenso. Tampoco ha aumentado como se esperaría el uso de técnicas especiales para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, con datos que estiman que el uso de las mismas es inferior al 10{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288}.

Sabemos que el control del dolor agudo postoperatorio reduce la morbimortalidad peri operatoria, la estancia hospitalariavii y los costes directos e indirectos asociados al acto quirúrgico. Controlando el dolor agudo postoperatorio también conseguimos aumentar la satisfacción de los pacientes, disminuyendo en parte la aparición de miedo y ansiedad, factores que influyen directamente en la intensidad del dolor y en la incidencia de cronificación del dolor agudo postoperatorio. Es por tanto muy importante por tanto concienciarnos como especialistas en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del dolor de nuestras obligaciones en este sentido.

En una encuesta realizada en nuestro centro, antes y después de poner en funcionamiento la unidad del dolor agudo postoperatorio (UDA) objetivamos como la satisfacción del paciente, en cuanto al tratamiento analgésico aumentó en el grupo en el que se usaron técnicas especiales para el control del dolor realizándose un seguimiento diario de su estado. Los pacientes habían sido sometidos a artroplastias totales de rodilla por gonartrosis y el tratamiento analgésico consistió en AINES + tramadol en infusión continúa intravenosa (iv) en el grupo pre-UDA y a. locales epidurales vs PCA-iv de cloruro mórfico en el grupo UDA.

Normas para el manejo de dolor agudo postoperatorio

1.- La medicación debe de titularse individualmente

Siempre debemos intentar tener protocolos para simplificar y optimizar nuestras pautas de tratamiento, pero sin olvidar una máxima en medicina que nos obliga a tener en cuenta las diferencias individuales de nuestros pacientes

2.- Normas generales

No todas las cirugías producen el mismo tipo de dolor, por tanto debemos ajustar nuestros tratamientos dependiendo del tipo de intervención. En el dolor agudo postoperatorio no se trata tanto de ir probando de menos a más a ver qué tratamiento controla el dolor, sino de iniciar desde el principio la pauta terapéutica más adecuada(viii).

Cuando hablamos de vía menos invasiva y pauta más simple, no nos referimos a elegir una vía poco invasiva aunque no sea efectiva, sino a elegir de los posibles tratamiento eficaces, aquel que nos parece menos agresivo y más sencillo.

Así cuando hablamos del tratamiento del dolor agudo postoperatorio severo deberíamos hacer uso de técnicas especiales como PCA iv con opioides, analgesia perimedular y bloqueos regionales.

Con las técnicas más avanzadas para tratar el dolor postoperatorio podemos mejorar el control del mismo, pero también estamos avocados a sufrir una incidencia mayor de efectos secundarios vs complicaciones derivados de las mismas. Deberíamos aspirar a tener terapias sin efectos secundarios ni complicaciones, pero sabemos que eso no es posible, por lo que conviene saber qué problemas pueden aparecer y vigilar su posible aparición. Al establecer protocolos de analgesia combinada y dar siempre opciones de refuerzo mejoramos la calidad del tratamiento.

Resultados hospital 12 de Octubre

Pacientes seguidos por UDA

Desde abril del 2006 a Marzo del 2008 se han recogido las incidencias de 2967 pacientes. Durante este intervalo se informó de 4 sucesos centinela, 7 eventos menores y 20 incidencias. El 75{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288} de los sucesos centinela tuvieron relación con pacientes con analgesia epidural. Estos resultados deben hacernos pensar en que debemos intentar promover el uso de la analgesia basada en los bloqueos regionales, sin abandonar eso sí la analgesia epidural que sigue siendo la de mayor eficacia en algunos postoperatorios, pero teniendo en cuenta que en ocasiones los bloqueos regionales son de igual eficacia y tienen una tasa menor de complicaciones mayores.

Bloqueos regionales en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio

Tenemos a nuestra disposición diferentes tipos de bloqueos nerviosos regionales, vamos a hablar de los bloqueos nerviosos periféricos y de las infiltraciones de herida quirúrgica mediante el empleo de catéteres de infiltración continua.

Infiltración de herida quirúrjica

No hablamos tanto de administrar de forma puntual una dosis de anestésico local intraoperatoria antes o después de realizar la incisión quirúrgica, sino de dejar colocados catéteres en la herida que permitan la administran de anestésicos en el postoperatorio, en infusión continua, bolos o con dispositivos de PCA.

Cada vez más trabajos analizan la utilidad de esta modalidad analgésica(ix,x,xi) y demuestran los beneficios antiinflamatorios de la administración a nivel local de anestésicos locales con una disminución de la liberación de mediadores inflamatorios, reduciendo por tanto la aparición de fenómenos de hiperalgesia y de color crónico postoperatorio(xii,xiii,xiv,xv,xvi,xvii,xviii,xix,xx,xxi,xxii,xxiii,xxiv). Merece la pena destacar la revisión de Liuxxv por ser la que mejor resume las ventajas del uso de los catéteres de infiltración de herida quirúrgica para el control del dolor agudo postoperatorio.

Quizá el mayor problema a la hora de utilizar catéteres incisionales es la reticencia por parte de los cirujanos a su uso por temor a la infección y a los problemas de cicatrización. No se ha demostrado que aumenten las infecciones de la herida quirúrgica con su uso, si bien, conviene limitarlo a las primeras 48-72 horas del postoperatorio, siendo la incidencia de infecciones menor del 0,7{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288}. Y no se ha objetivado en ningún estudio retraso en la cicatrización.

Bloqueos nerviosos periféricos

Diferentes tipos de fibras nerviosas vehiculan diferente información y conocemos las propiedades de los distintos tipos y concentraciones-cantidades de anestésicos locales que nos permiten hacer un, relativamente aceptable, bloqueo diferencial de las fibras nerviosas.

Tenemos a nuestra disposición un amplio arsenal de bloqueos nerviosos periféricos

Ventajas de los bloqueos nerviosos

Los bloqueos nerviosos nos proporcionan muy buena calidad de analgesia en reposo y movimiento. Podemos evitar la llegada de impulsos dolorosos al sistema nervioso central, tratar porciones restringidas del organismo y disminuir la dosis total del fármaco que es preciso administrar. Si comparamos los bloqueos nerviosos con la administración de analgesia (ivxxvi) nos encontramos en una mejor analgesia durante las primeras 72 horas, un aumento del nivel de satisfacción de los pacientes y una aceleración en la recuperación inicial.

También nos beneficiamos de las ventajas del uso de anestésicos locales en el periodo postoperatorio que como ya hemos comentado, son muchas.

Ventajas de los bloqueos nerviosos. Usos en poblaciones especiales

Especialmente importante es el manejo del dolor agudo postoperatorio en poblaciones especiales como los pacientes mayores(xxvii,xxviii) y los pacientes consumidores crónicos de opioides(xxix).

En el paciente anciano se encuentran disminuidos el aclaramiento renal, hepático y el número de receptores a nivel de SNC , siendo más sensibles a los opioides y los anticolinérgicos. Por lo está especialmente indicado el uso de los bloqueos nervios. Pero también debemos saber que en el paciente anciano el bloqueo regional dura más, posiblemente porque hay una disminución de fibras mielinizadas en raíces dorsales y ventrales y un aumento de la permeabilidad a los anestésicos.

En cuanto al paciente consumidor crónico de opioides, todos sabemos que estos pacientes tienen unos requerimientos analgésicos muy aumentados y su tratamiento postoperatorio puede ser complicado. Los bloqueos nerviosos nos permiten una mejora en el control del dolor postoperatorio, con un menor uso de opioides sistémicos, que en ocasiones no proporcionan una adecuada calidad analgésica.

Inconvenientes de los bloqueos nerviosos

Hablaremos primero de la neuropatía periférica y luego comentaremos el resto de La complicaciones(xxx,xxxi).

Neuropatía Perífericas

La incidencia de neuropatía es, dependiendo de las series, de 0.03{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288}-21{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288}(xxxii). Diferentes factores contribuyen a aumentar el riesgo de aparición de neuropatía periférica(xxxiii), que suele estar relacionado con la administración de anestésico local subperineural.

1.bisel de aguja: si el bisel es más romo, y con un diamétro mayor es más probable que, de producirse un traumatismo sobre el nervio, se lesionen un mayor número de fibras nerviosas, pero el riesgo realizar una punción intraneural es más alto con una aguja de bisel fino.

2.neuroestimulación-ecografía: de momento no se ha podido demostrar que el uso del ecografo disminuya la incidencia de neuropatía, sí la de punción vascular(xxxiv,xxxv).

3.técnia de inyección múltiple: permite disminuir la cantidad total de anestésico local administrado, pero aumenta la incidencia de lesión de fibras nerviosas.

4.necesidad de colocar catéteres: podemos producir lesión nerviosa por compresión externa de estructuras o por colocación de catéteres intraneurales.

5.vasoconstrictores: aumenta la posibilidad de neuropatía por lesión isquémica. Dentro de éste apartado también hay que considerar el uso de los manguitos de isquemia, que por encima de 400 mmHg aumentan el riesgo de lesión nerviosa, que puede pasar inadvertida en pacientes con bloqueos nerviosos.

6.características del paciente: patología de base(xxxvi,xxxvii), anatomía que dificulte la punción, paciente anciano, paciente bajo anestesia general.

Para intentar disminuir la aparición de neuropatía periférica debemos seguir unas normas

Toxicidad SNS, insuficiencia respiratoria, parada cardíaca, muerte

Como comentábamos al inicio es muy importante entender que cuando hablamos del tratamiento del dolor agudo postoperatorio la tasa de efectos secundarios debería ser cero, aunque esto sea imposible, y su impacto leve. No estamos hablando de medidas establecidas de forma urgente, sino de abordajes terapéuticos meditados y no improvisados. De ahí la existencia de guías de actuación y de niveles de evidencia, sin dejar de lado claro está, la experiencia clínica.

Por sus relaciones anatómicas en ambos casos y la complejidad en la realización del bloqueo cuando hablamos del abordaje posterior del plexo lumbar, debemos sospesar cuidadosamente las indicaciones de estos bloqueos, sobre todo en manos no expertas(xxxviii).

Infección

La incidencia de infección es de un 3-5{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288} de los casos en bloqueos nerviosos e inferior cuando hablamos de infiltraciones de herida quirúrgica, aproximadamente 0,7-1,7{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288}.

Los patógenos más frecuentes son estafilococo coagulasa negativos (aureus, epidermidis), ya que la infección suele producirse por colonización de los catéteres desde la piel(xxxix), así la desinfección de la zona con soluciones alcohólicas que penetran en el estrato córneo, donde suele quedar acantonado el S.aureus en los folículos, permite prevenir las infecciones.

Que el paciente esté ingresado en una UCI y que el catéter se mantenga más de 48 horas también se asocia a una mayor tasa de infecciones(xl)

Guías, protocolos en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio

Hemos comentado lo beneficioso que es el empleo de los bloqueos regionales en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, sin dejar de hacer referencia a los inconvenientes que entraña su uso y a las posibles medidas que sirven para hacerlos más seguros.

Sin duda una de las medidas más efectiva para aumentar su seguridad y eficacia es el empleo de protocolos terapéuticos cimentados en la medicina basada en la evidencia (MBE)(xli)

Pautas de bloqueo nervioso regional en el dolor agudo postoperatorio

Para establecer un adecuado protocolo deberíamos poder responder a estas preguntas.

Ya sabemos que nos anestésicos locales son bases débiles que actúan a nivel de los canales de sodio bloqueando la generación y conducción del impulso nervioso. Las características de los mismos son diferentes, y a nosotros nos van a interesas para el control del dolor agudo postoperatorio aquellos de duración prolongada y menor toxicidad(xlii).

Entre paréntesis aparece el nivel de evidencia I: revisión ensayos clínicos randomizados, aleatorizados// II: al menos 1 ensayo clínico randomizado, aleatorizados

Faltan estudios que comparen diferentes tipos de a. local(xliii) y diferentes concentraciones volúmenes instilados(xliv). Hasta el momento lo único que parece cierto es que velocidades de infusión por encima de 10ml/h pueden aumentar la aparición de toxicidad sistémica y alterar la cicatrización y el cierre de la incisión.

Todos los estudios coinciden en no prolongar su duración más de 72 horas(xlv) por el riesgo de infección y la propia evolución natural del dolor agudo postoperatorio que suele ser más intenso durante las primeras 24-72 horas.

En cuanto a la localización del catéter incisional, existen diferentes planos posibles de colocación dependiendo del tipo de cirugía que se han mostrado más (en negrita) o menos efectivas. En todo caso es importante ajustar el tamaño del catéter al de la incisión, y el punto de entrada debería estar a aproximadamente un centímetro de la incisión y se debería sellar con pegamento biológico.

Cuando hablamos de localización hemos de pensar que para la misma cirugía podemos realizar diferentes abordajes y que algunos son más cómodos en el tratamiento del dolor postoperatorio, por ejemplo, supraclavicular y no axilar en cirugía de EESS.

Infusión, bolos, infusión + bolos??

En general el uso de bolos aumenta la satisfacción del paciente, mientras que el uso de una perfusión continua aumenta la dosis total de a. local que se administra al paciente pero mejora el descanso nocturno, por lo que deberíamos emplear infusión + bolos en el postoperatorio de aquellas cirugías en las que esperamos que aparezca dolor severo y reservar el uso exclusivo de bolos para aquellas en las que suponemos aparecerá dolor leve-moderado(xlvi).

MBE en bloqueo nervioso regional en el dolor agudo postopratorio

Guías de bloqueo nervioso regional en el dolor agudo postoperatorio

Para concluir quisiera expresar mi agradecimiento a Antonio Carrascosa y al resto de compañeros que trabajan para que la UDA del Hospital 12 de Octubre funcione cada vez mejor.


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